Cardiologie

Inleiding

Ofschoon vanaf 1972 de voor leeftijd gecorrigeerde sterfte aan hart- en vaatziekten daalt, neemt het aantal ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten de laatste jaren toe. Deze toename is voornamelijk toe te schrijven aan hartfalen en boezemfibrilleren bij vooral de oudere, chronische patiënt. Gezien de associaties van de diverse cardiologische ziektebeelden met gegeneraliseerde interne aandoeningen, de vele nevendiagnosen bij de ouder wordende cardiologische patiënt, alsmede de interactie van de cardiale functie met de diverse overige orgaansystemen, is de internist-consulent van groot belang op de cardiologische afdeling. De specialismen cardiologie en interne geneeskunde kennen natuurlijk veel raakvlakken en overlappingen. Cardiologie is een specialisme dat tot de interne geneeskunde behoort, hetgeen betekent dat de cardioloog de patiënt veelal vanuit een internistisch perspectief heeft beoordeeld, alvorens de internist wordt geconsulteerd. Het is belangrijk te realiseren dat de cardiologie zich bij uitstek heeft ontwikkeld tot een vak dat zich dat grotendeels poliklinisch wordt uitgeoefend en waarbij de klinische kant een sterk interventie karakter draagt. Voorts heeft de cardiologie door de vele grote prospectieve studies zich bij uitstek ontwikkeld tot evidence based geneeskunde, met een belangrijke plaats voor protocollaire behandelingsstrategieën. De patiënten waarvoor de internist in consult wordt gevraagd passen veelal niet in dit patroon en verstoren in zekere zin de normale gang van zaken op een cardiologische afdeling. In dit hoofdstuk zullen zich primair cardiaal presenterende ziektebeelden in hun brede context worden geplaatst, alsmede problematiek de interne geneeskunde betreffende die veelvuldig op de cardiologische afdeling wordt gezien, worden behandeld.

Veranderende patiënten populatie

Door de diverse behandelingen is de patiënten populatie ten opzichte van 30-40 jaar geleden belangrijk veranderd. Klepafwijkingen ten gevolge van acuut reuma kwamen in het verleden veelvuldig voor, terwijl dit momenteel slechts sporadisch voorkomt in Nederland. Evenzo komt de hypertensieve cardiomyopathie ten gevolge van de intensieve behandeling van hypertensie momenteel veel minder frequent voor. Door de verbeterde behandeling van patiënten met een acuut myocardinfarct, met een verhoogde overleving, worden meer patiënten met een verminderde ventrikelfunctie gezien. Chronisch hartfalen is momenteel de meest voorkomende ontslagdiagnose in de Verenigde Staten.

Atherosclerose en risicofactoren bij patiënten met coronairlijden

Aangezien de meerderheid van de patiënten op een cardiologische afdeling coronairlijden heeft, is aandacht voor de risicofactoren van groot belang. Daarnaast dient men zich te bedenken dat de risicofactoren voor atherosclerotisch coronairlijden gelijk zijn aan die van perifeer atherosclerotisch vaatlijden. Hierom is er bij atherosclerotisch coronairlijden er ook een verhoogde kans is op al of niet manifest atherosclerotisch vaatlijden elders. Doordat atherosclerotisch vaatlijden een veelal langzaam progressief proces is, is het niet ongebruikelijk dat patiënten gewend zijn geraakt aan hun beperkingen en klachten. Daardoor zullen slechts bij een goed uitgevoerde en gerichte algehele anamese en lichamelijk onderzoek de “verborgen” symptomen onder de aandacht van de medicus kunnen komen. Denk daarbij aan claudicatio intermittens en angine abdominale.

Het risico op coronairlijden is multifactorieel en zo zal de benadering van de patiënt ook dienen te zijn. We kunnen de risicofactoren indelen in vastgestelde en gepostuleerde risicofactoren, hetgeen weergegeven is in tabel 4. Afhankelijk van de leeftijd (de benadering van een 80-jarige met een recent myocardinfarct is anders dan van een 25-jarige) dient al of niet diepgaand naar onderliggende reversibele oorzaken te worden gezocht. Na herkenning van de risicofactoren dient een beleid afgestemd op de preventie van (volgende) “events” te worden nagestreefd. We spreken van primaire preventie indien het beleid er op is gericht om een eerste teken van coronairlijden te voorkomen en van secundaire preventie indien er reeds sprake is van aangetoond coronairlijden en het beleid er op is gericht volgende events te voorkomen. Secundaire preventie is natuurlijk veel meer kosten effectief omdat het risico op een coronair “event” vijf maal hoger is bij reeds bewezen coronairlijden. Op de afdeling Cardiologie hebben we veelal te maken met het in gang zetten van secundaire preventie.

De belangrijkste reductie kan worden bereikt met het staken van roken, waarmee een reductie in mortaliteit van 50% kan worden bereikt. De reslutaten van meerdere recente grote trials rechtvaardigen het starten van HMG-CoA reductase remmers bij bewezen coronairlijden, zeer waarschijnlijk ongeacht het lipidenprofiel. Aspirine als thrombocyten aggregatie remmer reduceert het risico op nieuwe coronaire “events” en mortaliteit. De dosis varieert in de diverse studies van 80 tot 325 mg. Als preventie na coronairchirurgie bleek aspirine even effectief als coumarines in een groot nederlands onderzoek en kan dan ook standaard gegeven worden na coronairchirurgie. Aspirine is kosteneffectief, terwijl dit voor de nieuwe generatie plaatjes aggregatieremmers (ticlopidine, clopidogrel) nog moet worden aangetoond. Behandeling van hypertensie heeft vooral gunstige effecten op het voorkmen van CVA’s en de progressie van CHF, maar heeft nauwelijks effect op de preventie van het myocardinfarct.

Over de behandeling en preventie bij patiënten met diabetes mellitus wordt later in dit hoofdstuk apart gesproken.

Chronisch hartfalen

Chronisch hartfalen (CHF) is een complex klinisch syndroom, veroorzaakt door een abnormale ventrikelfunctie, met een geactiveerd neurohumoraal systeem. Dit geheel leidt tot een verminderde inspanningstolerantie, water en zout retentie en bovendien een verminderde levensverwachting. De meest voorkomende oorzaak is een systolische dysfunctie en dit dient te worden onderscheiden van diastolische dysfunctie, waarover later meer. Linker ventrikel systolische dysfunctie wordt gekenmerkt door een verminderde ejectiefractie (<45%), dilatatie van de linker ventrikel, toegenomen vullingsdrukken en verminderd hartminuut volume.  Het is belangrijk dat men zich realiseert dat bij CHF zowel het vasoconstrictieve, water en zout retinerende neurohumorale systeem (renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS), sympathicus, ADH) als het vasodilaterende natriuretische systeem (prostaglandine metabolieten, ANF, endogeen dopamine, EDRF) zijn geactiveerd, waardoor remming van één van beide systemen kan leiden tot een meer uitgesproken effect van het tegengestelde systeem. In de afgelopen 15 jaar hebben de diverse grote prospectieve gecontroleerde trials ons inzicht in effectieve therapie bij systolisch CHF vergroot, waarbij de hoeksteen van de behandeling nu bestaat uit diuretica (veelal lisdiuretica in de diverse trials), ACE-remmers, en eventueel - ook bij sinusritme - digoxine. Bij mild hartfalen kan voorts een gunstige werking worden verwacht van laag gedoseerde bèta blokkers, en dan met name carvedilol. In de nabije toekomst zal de plaats van de nieuwe angiotensine II antagonisten bij de behandeling van CHF kunnen worden bepaald. Ook bij (nog) asymptomatische linker ventrikel dysfunctie is een gunstig effect van ACE-remmers op het beloop aangetoond.

Zoals in de hele geneeskunde geldt, moet altijd naar onderliggende oorzaken van acuut en chronisch hartfalen worden gezocht. Daarnaast moet men zich bedenken dat uitlokkende factoren een rol kunnen spelen bij het manifest worden van hartfalen. Met andere woorden dient men een antwoord te zoeken op de vraag waarom heeft deze patiënt op dit moment het klinisch beeld van hartfalen. Bij het opsporen - en behandelen van uitlokkende factoren alsmede (primaire) oorzaken buiten het hart en coronaria kan de internist een belangrijke rol spelen. In tabel 1 zijn de belangrijkste extra-cardiale oorzaken voor hartfalen aangegeven. Het spreekt voor zich dat herkenning kan bijdragen aan het wegnemen van het causale agens, waardoor eventuele reversibiliteit een kans krijgt.

Belangrijke uitlokkende factoren zijn (1) infecties (patiënten met chronische longstuwing zijn bovendien vatbaarder voor longinfecties, (2) anemie, (3) hyperthyreoidie, (4) zwangerschap, (5) ritmestoornissen, (6) geaccelereerde hypertensie.

CHF door diastolische dysfunctie

Ofschoon de cardioloog in de regel het onderscheid met de systolische dysfunctie reeds zal hebben gemaakt, is het goed te realiseren dat ± 30% van de patiënten met symptomatisch hartfalen een vrijwel normale systolische functie hebben. Bij diastolische dysfunctie is de linker ventrikel relatief stijf (lage compliantie) en door inadequate vulling van de ventrikel daalt het hartminuut volume. Ofschoon het slagvolume klein is, is de ejectie fractie > 45%. De meest voorkomende bijdragende factoren zijn: myocard ischemie, myocard fibrose, hypertrofie, chronische druk belasting (hypertensie, aorta stenose). Hypertrofische- en restrictieve cardiomyopathie - zoals bij hemochromatosis, amyloidosis en glycogeen stapelingsziekten -  zijn entiteiten die het beeld van diastolische dysfunctie geven. Differentieel diagnostisch moet altijd rekening worden gehouden met pericardiale ziekten die ook kunnen leiden tot een verminderde compliantie van de ventrikel.

Het onderscheid tussen systolische en diastolische functie is daarom ook belangrijk, daar de therapeutische mogelijkheden bij diastolische dysfunctie beperkt zijn. Voorzichtige, lage dosering van diuretica en nitraten, met het vermijden van hypotensie is aangewezen om symptomen te verlichten. Behandeling van eventueel bestaande hypertensie is strict geïndiceerd. Bij patiënten met symptomatische hypertrofische cardiomyopathie zijn bètablokkers eerste keuze. Het gebruik van ACE-remmers en calcium antagonisten is omstreden, daar er geen gegevens bestaan dat zij een toegevoegde waarde hebben boven een bloeddruk verlagend effect. Tot nog toe zijn er geen effectieve medicamenteuze interventies bekend die de distensibiliteit van de ventrikel kunnen verbeteren.

Nierfunctie en electrolyt stoornissen bij hartfalen

Zowel de progressie van de ziekte als de behandeling kan aanleiding geven tot ernstige electrolyt stoornissen en nierfunctie verslechtering. Door een afname van de nierdoorbloeding zal een compensatoire efferente glomerulaire vasoconstrictie optreden, waardoor de filtratie fractie stijft en de glomerulaire filtratie snelheid (GFR) - relatief - behouden blijft. Sympathicus tonus en vooral het RAAS zijn hier bijdragende factoren. De GFR, in de praktijk de berekende creatinine klaring, zal ergo relatief in een ver gevorderd stadium van het CHF dalen. Toch blijkt de berekende creatinine klaring een zeer gevoelige maat voor de prognose van de patiënt met hartfalen, waarbij een verlaagde creatinine klaring een slechte prognose quod vitam aangeeft.

Daar arteriosclerose zowel de oorzaak kan zijn van coronair sclerose, met als gevolg ischemische cardiomyopathie, als van nierarterie stenose, dient rekening te worden gehouden met de combinatie van deze aandoeningen.

Progressie van CHF leidt tot een “appropriate” ADH syndroom, met als gevolg hyponatriaemie. Dit treedt in de regel in een ver gevorderd stadium op. Bij patiënten die veelal ook diuretica gebruiken is de diagnose niet altijd even makkelijk te stellen. Optimale behandeling van het hartfalen met afterload en preload reductie, met eventueel kortdurend dobutamine i.v. en water en zout beperking zijn de hoeksteen van de behandeling. Ten gevolge van (lis-)diuretica en hyperaldosteronisme kan hypokaliaemie ontstaan. Dit kan eventueel gepaard gaan met een hypokaliaemische (en contractie-) metabole alkalose. Veelal treedt er tevens een hypomagnesiaemie op. Aangezien deze afwijkingen o.a. kunnen leiden tot dysritmieën dient dit te worden behandeld door suppletie en het liefst te worden voorkomen. Ofschoon de nierfunctie, i.c. GFR,  kan verbeteren door ACE-remmers, dient vooral rekening te worden gehouden met een daling van de GFR bij start van de ACE-remmer. Factoren als voorafgaande behandeling met (hoge doses) diuretica en aanwezigheid van nierarterie stenose maken de patiënt meer at risk hiervoor. Het controleren van de nierfunctie, diurese en voorts controle van serum creatinine, na aanvang van de ACE-remmer is noodzakelijk. Er bestaat een duidelijke associatie tussen verslechtering van de nierfuncie en hypotensief effect van de ACE-remmer, zodat bij patiënten met tensie daling men nog eens extra alert moet zijn op de nierfunctie. Het tijdelijk staken van de diuretica, bijvoorbeeld 48 uur, voordat de eerste doses

ACE-remmer wordt gegeven vermindert de kans op nierfunctie verslechtering.

Diureticum resistentie

Bij ernstig hartfalen kan “diureticum resistentie” worden gevonden. Hierbij retineert de patiënt water en zout, ondanks hoge doses diuretica. Als alternatieve mogelijkheden bestaan dan (Figuur 1):

(1) het per continu infuus geven van furosemide, hetgeen gebleken effectiever is dan intermitterende giften;

(2) het combineren van een lisdiureticum met een ander deel van de tubulus werkend diureticum:  (i) acetazolamide, een koolzuuranhydrase remmer, dat op zich zelf een zeer zwak diureticum is, maar in combinatie met een lisdiureticum uitgesproken diuretische effecten kan hebben; (ii) dopamine, dat ook een diureticum is met de meest uitgesproken werking op de proximale tubulus; (iii) thiazide diureticum of:

(3) het combineren met sprironolacton, dat zijn effect als aldosteron antagonist uitoefent op de distale tubulus. De verwachte ernstige hyperkaliaemie bij combineren met ACE-remmers werd in recente grote trials niet bevestigd in de praktijk, alhoewel mogelijk bij patiënten met diabetes mellitus het risico op hyperkaliaemie beslist niet verwaarloosbaar is. Surveillance armée door controle van de nierfunctie en serum kalium waarden blijft daarom gepast.

(4) tenslotte bestaat de mogelijkheid om door middel van continue of intermitterende nierfunctie vervangende therapie of ultrafiltratie (CVVH, CAVH, SCUF, UF) vocht te onttrekken en aldus de patiënt in een gunstiger hemodynamisch evenwicht te brengen. [Betekenis afkortingen: CVVH = continue veno-veneuze hemofiltratie; CAVH = continue arterio-veneuze hemofiltratie; SCUF = slow continuous ultrafiltration; UF = ultrafiltration. In de huidige literatuur wordt als verzamelnaam voor de continue nierfunctie vervangende therapie in de engelstalige literatuur sinds kort de afkorting CRRT, chronic renal replacement therapy, gehanteerd]

Nierfunctieverslechtering: (sub-)acute nierinsufficiëntie (figuur 2).

Een aantal belangrijke risicofactoren bij de cardiologische patiënt die kunnen leiden tot nierfunctieverslechtering dienen te worden onderkend: algemene factoren als gegeneraliseerde atherosclerose, verminderd effectief circulerend volume door decompensatio cordis en/of diureticum gebruik, ACE-remmers gebruik, diabetes mellitus, angiografiën en  coumarine gebruik. Daarbij is het goed dat men zich realiseert niet altijd tijdig het onderscheid tussen nierfunctie en diurese wordt gemaakt. Het gebruik van diuretica (furosemide, dopamine) is in dat kader een factor die onderkenning van de nierfunctieverslechtering, i.c. daling van de GFR, kan vertragen doordat de diurese adequaat lijkt. Hypotensieve perioden kunnen leiden tot nierfunctieverslechtering. Bij de chronische decompensatio cordis patiënt is tevens sprake van een verminderd effectief circulerend volume, enerzijds op basis van de decompensatio cordis, anderzijds ook op basis van het diureticum gebruik. Hierdoor is de patiënt meer at-risk voor hypotensieve perioden, bijvoorbeeld ten gevolge van een intercurrente infectie, bijvoorbeeld een centrale catheter gerelateerde infectie. Door het relatief lage serumcreatinine gehalte ten gevolge van een matige hoeveelheid spieren wordt de GFR frequent overschat. Dit kan op zijn beurt weer leiden tot een overdosering van potentieel nefrotoxische medicatie als aminoglycosiden. Bij dergelijke patiënten is het risico extra verhoogd. En dit geldt a fortiori de patiënt met diabetes mellitus. Vroege herkenning en onderkenning van de potentiële gevaren is daarbij de sleutel tot het voorkomen van een verslechtering van de nierfunctie. Het alert kunnen reageren op hypotensieve perioden door de patiënt at risk te verplegen op een bewakingsafdeling als CCU of ICU kan daarbij een gepaste maatregel zijn. Nauwkeurige dosering, met spiegelbepaling van noodzakelijk geachte nefrotoxische medicatie, het prehydreren van patiënten voor röntgen contrast onderzoek zijn evenzo eenvoudige maatregelen ter preventie van contrastnefropathie. Een adequaat regiem is prehydratie met 1 liter NaCl 0,9% te beginnen 8 uur voor de angiografie.

Cholesterolembolieën en nierinfarcering ten gevolge van boezemfibrilleren kunnen onverwachte oorzaken zijn van nierfunctieverslechtering, juist bij de cardiologische patiënt. Men moet verdacht zijn op cholesterolemboli bij patiënten die een angiografie hebben ondergaan, waarbij hypertensie en nierfunctieverslechtering zich tot enkele weken na de ingreep kunnen ontwikkelen. Daarnaast kunnen koorts, myalgieën, livedo reticularis van de benen, petechieën en neurologische symptomen aanwezig zijn, al of niet passagere. Leucosytose, eorsinofielie, thrombopenie en verhoogde BSE gevonden worden. Door ophthalmoscopie waarbij betrokkenheid van de retinale vaten kan worden gezien, kan de diagnose zeer waarschijnlijk worden gemaakt. Bevestigd kan de diagnose worden door biopsie van huid of spier (of nier).  Er is geen causale therapie mogelijk, maar het staken van eventuele anticoagulantia kan een verslechtering van de nierfunctie voorkomen. In geval van thrombotische emboli bij boezemfibrilleren is ontstolling juist aangewezen. In beide gevallen geldt dat herkenning kan leiden tot gepaste maatregelen.

Syncope en ritmestoornissen

Onder syncope wordt verstaan een kortdurend verlies van bewustzijn met collaps ten gevolge van een acute vermindering van de cerebrale doorbloeding. Naast voor de hand liggende algemene oorzaken als relatieve of absolute hypovolemie (Addison, bloeding, braken, diarree, diuretica), hypoxie, hypoglycaemie, hyperventilatie en tijdelijke verminderde veneuze return (bij Valsalva manoeuvre, hoesten en - zeldzaam - atriaal myxoom) zijn de belangrijkste oorzaken cardiogeen en neurogeen. Syncope kan onderscheiden worden in een aantal vormen: (i) vasovagaal, veelal gerelateerd aan angst, emotionele stress en pijn bij overigens gezonde mensen. Het vormt in 50% van de syncopes de oorzaak. (ii) orthostatische hypotensie met syncope. Dit kan worden gezien, veelal familiaal, bij overigens gezonde personen met gestoorde houdingsreflexen en na langdurige immobilisatie met name bij oudere patiënten. Daarnaast kan het een uiting zijn van (zeldzame) primaire autonome insufficiëntie, waarvoor analyse door de neuroloog is aangewezen met meting van plasma catecholamines en bepaling van eventuele noradrenaline hypersensitiviteit. Frequenter is de oorzaak een farmacolgische of chirurgische sympaticolyse of een (autonome) neuropathie, zoals die kan opreden bij systemische ziekten als diabetes mellitus, alcohol abusus, beriberi, amyloidose, tabes dorsalis.

Verwacht mag worden dat de cardioloog de cardiogene differentiaal diagnose behandelt, waarbij de ritmestoornissen een belangrijke plaats innemen. De cardioloog zal dan ook de neuroloog en internist consulteren indien er geen evidente cardiogene oorzaak voor de syncope wordt gevonden. Ofschoon de internist-consulent oog moet houden voor (gemiste) cardiale oorzaken, zal men bij het zoeken naar de diagnose – eventueel in in samenspraak met de neuroloog consulent – in eerste instantie uitgaan van niet-cardiale oorzaken. Een volledige anamnese en onderzoek is vereist met een volledig overzicht van de gebruikte medicatie: diuretica, antihypertensiva, antidepressiva, fenothiazines, ethanol, narcotica, insuline, barbituraten en calcium blokkers kunnen een causale rol spelen. Onderdeel van het lichamelijk onderzoek is het meten van de bloeddruk in liggende en staande houding, terwijl bij de anamnese gelet wordt op begeleidende autonome dysfunctie: klachten van gastro-intestinale dysfunctie, blaasdysfunctie, impotentie. Een daling van de systolische bloeddruk > 20 mm Hg en/of diastolische bloeddruk > 10 mm Hg in staande positie ten opzichte van de liggend gemeten waarde, tenminste 2 minuten na de houdingsverandering, rechtvaardigt de diagnose orthostatische hypotensie. Bij een normale anamnese en niet afwijkend lichamelijk onderzoek is de oorzaak veelal vasovagaal. Bij orthostatische hypotensie is nader neurologisch onderzoek van belang. Daarnaast kan – door de internist-consulent – aanvullend autonoom functieonderzoek worden geinitieerd, indien de klachten ernstig zijn. Deze testen zijn non-invasief en eenvoudig uit te voeren. De volgende testen kunnen worden verricht en helpen bij het vaststellen van de ernst van de autonome dysfunctie: hartfrequentie variatie bij diep zuchten, valsalva respons, sudomotoire functie, beat-to-beat bloeddruk meting bij houdingsveranderingen, cold pressor test. Voor de exacte uitvoering en normaalwaarden wordt de lezer verwezen naar specifieke literatuur hieraangaande.

Ritmestoornissen en electrolytafwijkingen

Ernstige ritmestoornissen kunnen optreden bij diverse electrolytafwijkingen, al of niet gepaard gaande met stoornissen in het zuur-base evenwicht. In deze gevallen zal de cardioloog veelal een beroep doen op de internist-consulent. De electrolytafwijkingen die daarbij kunnen worden onderscheiden zijn hypo- en hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie, en hypocalciëmie. Ofschoon hypofosfatemie niet specifiek leidt tot ritmestoornissen is herkenning en behandeling bij de cardiologische patiënt bij uitstek van belang, daar hypofosfatemie kan leiden tot cardiomyopathie.

Hyperkaliëmie is een potentieel levensbereigende afwijking doordat het kan leiden tot levensbereigende ritmestoornissen. Er is geen speciale grens waarboven het serum kalium aanleiding geeft tot ritmestoornissen. In het algemeen geldt dat hyperkaliëmie beter verdragen wordt naarmate de patiënt jonger is en indien het geleidelijk is ontastaan en de hyperkaliëmie chronisch is. Indien de hyperkaliëmie gepaard gaat met ernstige ECG afwijkingen als afwezige P-toppen en/of verbrede QRS complexen, dan is de situatie dermate ernstig en levensbedreigend dat onmiddellijke therapie is aangewezen. De eerst aangewezen behandeling bestaat uit toediening van Calcium, bijvoorbeeld 10 cc Calciumgluconaat 10% in 2 minuten. Daarnaast kan insuline 10 E met 25-50 gram glucose worden geinfundeerd. In geval van metabole acidose geeft correctie van de acidose met bicarbonaat een shift naar intracellulair van het kalium, waardoor het serum kalium daalt. Eventuele kalium suppletie en kaliumsparende/retinerende medicatie moet worden gestaakt. Indien de oorzaak (acute) nierinsufficiëntie is, dan kan hemodialyse in gereedheid worden gebracht. Indien de nierfunctie intact is kan kaliurese worden bevorderd door bijvoorbeeld furosemide in combinatie met NaCl 0,9% of 9-alfa fludrocortison.  Kaliumverlies kan daarnaast via de tractus digestivus worden bevorderd door het geven van Resines, bijvoorbeeld 20 gr Resonium®.

In geval er geen levensbedreigende hyperkaliëmie is, dan bestaat de eerste analyse uit het controleren van de betrouwbaarheid van de meting. Venapunctie uit de infuusarm, langdurige stuwing van de arm bij de moeilijk te puncteren patiënt, hemolyse in de laboratoriumbuis zijn oorzaken van pseudohyperkaliëmie. Bij werkelijke hyperkaliëmie waar de oorzaak niet voor de hand ligt zoals overmatige infusie/inname van kalium, (combinatie van) kaliumsparende medicatie, nierinsufficiëntie, bestaat de 1^e analyse uit het bepalen van de urine kalium excretie. Met behulp van de bepaling van serum en urine osmolaliteit kan vervolgens de transtubulaire kalium concentratie gradiënt[1] worden berekend, eventueel na toediening van 9 alfa fludrocortison.

Diagnostische mogelijkheden bij relatief lage kaliurese zijn: hypoaldosteronisme, trimethoprim gebruik, pentamidine, distale renale tubulaire acidose, aselectieve betablokkade, syndroom van Gordon en cyclosporine gebruik. Voor een goede diagnostiek verdient in een dergelijk geval overname van de patiënt naar een interne afdeling ernstig te worden overwogen.

Hypokaliëmie kan eveneens aanleiding geven tot levensbedreigende ritmestoornissen, met name bij gelijktijdig gebruik van digoxine. Hypokaliëmie kan voorts leiden tot spierzwakte, waardoor hypoventilatie kan optreden en geeft bij patiënten met gestoorde leverfunctie een toegenomen kans op of verergering van de hepatische encephalopathie. Indien de hypokaliëmie levensbedreigend is (ECG afwijkingen – met name U-golf, ST-T depressie, toegenomen Q-interval, QRS verwijding - , hypoventilatie) dan is onmiddellijke behandeling aangewezen. Kalium suppletie is de aangewezen therapie, bij voorkeur via een in de lies ingebrachte 15-20 cm lange centrale catheter. Hierdoor is er minder kans op directe myocardiale prikkeling met voersonde in vergelijking met de gebruikelijke procedure via de v.subclavia of jugularis interna. Van belang is dat door correctie van de veelal tevens aanwezige hypomagnesiëmie een snellere correctie van de hypokaliëmie mogelijk is. Een eertse dosis van 4 gram MgSO4 i.v. en 20-40 mmol Kalium/uur is goed uitvoerbaar. Zeer frequente controle van het serum Kalium is uiteraard aangewezen tijdens de massale suppletie van Kalium. Het is goed te bedenken dat het totale kalium tekort bij een serum Kalium < 3.0 mmol/l oploopt tot > 600 mmol.

De oorzaak van hypokaliëmie is meestal verlies uit de tractus digestivus of tractus uropoieticus. Laxantia (ab)usus, braken, diarree, ileostoma, diuretica gebruik zijn de meest frequente oorzaken. Indien de oorzaak nie direct evident is, dan is nadere analyse aangewezen waarvoor de 24-uurs urine excretie van kalium, bepaling van de zuur-base status en berekening van de TTKG zijn aangewezen. Bij een lage dagelijkse Kalium excretie (<15 mmol/dag) bestaat de differentiaal diagnose uit kalium verlies uit de lage tractus digestivus (met begeleidende metabole acidose), diuretica gebruik, excessief zweten of braken (met begeleidende metabole alkalose), diabetische ketoacidose, renale tubulaire acidose (RTA) type 1 en 2, amfotericine gebruik, hyperaldosteronisme, syndromen van Bartter en Liddle. Ook in deze gevallen, waarbij de diagnose niet meteen evident is, verdient overname van de patiënt naar een interne afdeling ernstig te worden overwogen.

Hypomagnesiëmie is vaak gekoppeld aan hypokaliëmie en hypophosphatemie. Bij hypomagnesiëmie < 0,5 mMol/l wordt veelal ook hypocalciëmie waargenomen. Daarom, als de ene afwijking gevonden wordt, dient naar de andere gezocht te worden. Ritme- en geleidingsstoornissen kunnen optreden bij hypomagnesiëmie, waaronder torsade de pointes. Ernstige hypomagnesiëmie, geassocieerd met hypocalciëmie, kan voorts leiden tot parethesieën, spierkrampen, verwarring en tetanie met psoitieve tekenen van Cvostek en Trousseau. Er zij hier nogmaals op gewezen dat correctie van hyokaliëmie gefaciliteerd wordt nadat ook de hypomagnesiëmie is behandeld. De behandeling bij ernstige hypomagnesiëmie, met name indien een verlenging van deQTc aanwezig is of indien ritmestoornissen aanwezig zijn, bestaat uit prompte suppletie: 2-4 gram MgSO4 in 20 minuten i.v. Zeer frequnte controle van de magnesiumspiegel  is aangewezen juist omdat er snel weer een daling kan optreden doordat het intracellulaire tekort meer uitgesproken is dan de serumspiegel doet vermoeden. De behandeling dient daarna gericht te zijn op de correctie van de oorzaak van de hypomagnesiëmie. De belangrijkste oorzaken zijn onvoldoende inname (cave: TPN), malabsorptie, diarree, verlies via de tractus uropieticus (veelal door lisdiuretica of aminoglycosiden) of door beelden met hyperaldosteronisme. Overige medicatie die kan bijdragen aan een toegenomen renal verlies van magnesium zijn: cyclosporine, cisplatinum, amfotericine B, pentamidine, theofylline intoxicatie , acetazolamide en thiaziden. Bij alcoholisten wordt frequent hypomagnesiëmie gezien, zowel door onvoldoende inaname/voeding als verhoogde renale excretie door de alcohol. Bij persisterende hypomagnesiëmie, waar geen eenvoudige verklaring voor is, dient nadere analyse te worden verricht, waarbij gezocht wordt naar endocriene afwijkingen (m.n. hyper-, hypoparathyreoidie, hyperthyreoidie, hyperaldosteronisme) en gastrointestinale afwijkingen. Bij een aanwezige indicatie voor nader onderzoek naar de oorzaak, met name indien er sprake is van persisterende hypocalciëmie en/of hypofosfatemie, dient bij voorkeur de patiënt te worden overgeplaatst naar een interne afdeling

Hypofosfatemie kan leiden tot o.a. cardiomyopathie, respiratoire insufficiëntie en mogelijk rhabdomyolyse. In de acute fase kan hypofosfatemie, ook frequent waargenomen op de intensive care afdeling, worden gecorrigeerd door suppletie met NaK-fosfaat. Daarna dient de behandeling gericht te zijn op correctie van de oorzaak. Oorzaken van ernstige hypofosfatemie zijn: chronisch alcoholisme en alcoholonthouding, onvoldoende inname, uitgebreide brandwonden, diabetische ketoacidose, hyperalimentatie, acute nierinsufficiëntie, zeer grote lichamelijke inspanning en na grote chirurgische ingrepen.

Hypocalciëmie, gemeten aan het vrije geioniseerde calcium, wwordt zeer frequent gezien bij intensive care patiënten in voorbijgaande vorm. Naast diverse medicatie als protamine, heparine en glucagon, treedt hypocalciëmie op na massale bloedtransfusies met citraat blooed. Een andere belangrijke oorzaak is ernstige pancreatitis, zoals die bijvoorbeeld gezien kan worden na een periode van shock. Ernstige hypocalciëmie kan leiden tot spierkrampen (positieve tekenen van Cvostek en Trousseau), larynxspasme, convulsies en respiratoire insufficiëntie. In afwezigheid van hyperfosfatemie, is directe suppletie met intraveneus calcium aangewezen. Ook hier nogmaals herhaald dat correctie van eventuele hypomagnesiëmie ook obligaat is. In de nadere analyse, bij persisteren, is het onderzoek gericht op hypoparathyreoidie.

Boezemfibrilleren

Boezemfribrilleren (BF), - gekenmerkt door snelle, ongeordende atriale electrische activiteit en ongecoördineerde atriale contractie, - heeft een met de leeftijd geassocieerde toenemende prevalentie. Dit varieert van 2,5 % bij zestigers tot 10% bij personen > 80 jaar. BF komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en is sterk geassocieerd met hyperthyreoidie, diabetes mellitus en tekenen van vaatlijden zoals TIA’s, CVA en perifeer vaatlijden. Ofschoon BF niet beschouwd wordt als een levensbedreigende aandoening is het geassocieerd met een verdubbeling van de totale en cardiovasculaire mortaliteit. Voorts brengt BF een belangrijke morbiditeit met zich mee gerelateerd aan verminderde cardiale inspanning, het induceren van tachycardiomyopathie en thrombo-embolische complicaties. De behandeling is gericht op het wegnemen of optimaal behandelen van oorzaken, verlagen van de ventriculaire frequentie, herstel en later behoud van het sinusritme, en het voorkomen van thrombo-embolische complicaties. In tabel 2 staan de oorzaken van BF aangegeven.  Met name het identificeren van hyperthyreoïdie is van belang aangezien deze aandoening veelal goed behandelbaar is en BF soms het enige klinisch symptoom is. Indien geen onderliggende oorzaak kan worden aangegeven dan spreken we van ideopathisch BF (“lone atrial fibrillation”).

Herstel sinusritme

Nadat onderliggende bijdragende factoren voor BF optimaal zijn behandeld, is chemische of electrische cardioversie de eerste keuze. Bij BF > 48 uur bestaand, is voorafgaande behandeling met anticoagulantia gedurende 3-4 weken in het algemeen wenselijk. Na succesvolle casrdioversie dient het anticoagulans nog 4 weken gecontinueerd worden. De keuze van de anti-aritmica hangt van vele factoren als linker ventrikel functie en nierfunctie af. Klasse IC anti-aritmica als flecainide en propafenon worden bij voorkeur niet toegepast bij slechte linker ventrikel functie, terwijl deze klasse geprefereerd wordt bij afwezige structurele hartafwijkingen. Amiodarone is waarschijnlijk het meest veilige anti-aritmicum betreffende potentiële pro-aritmische effecten en kan daarom in een poliklinische setting worden begonnen. Digoxine is niet nuttig voor het herstel van sinusritme.

Electrische cardioversie vindt veelal in dagbehandeling plaats.

Na herstel van sinusritme wordt langdurige medicamenteuze behandeling met anti-aritmica in eerste instantie niet noodzakelijk geacht. Indien geen medicamenteuze en electrische cardioversie bereikt kan worden, kan ablatietherapie in gespecialiseerde centra worden overwogen.

Verlagen ventrikel volgfrequentie (rate control)

Indien geen sinusritme verkregen kan worden is het verlagen van de ventrikel volgfrequentie van belang. Hiervoor komen meerdere medicamenten in aanmerking zoals digoxine, bètablokkers, en calcium antagonisten. Sotalol neemt een aparte plaats in daar sotalol naast beta blokkerende eigenschappen ook klasse III anti-aritmische eigenschappen bezit. Controle van ECG met bepaling van de QTc tijd is echter van groot belang, gezien de kans op Torsades de Pointes.

Anticoagulantia bij chronisch boezemfibrilleren

In tabel 3 wordt de strategie voor het bepalen van de anticoagulatie therapie weergegeven. De uiteindelijke keuze wordt bepaald door het afwegen van de voordelen (voorkomen thrombo-embolieën) tegenover de potentiële risico’s (bloedig CVA, ernstige bloedingen). Van groot belang is dat de streefwaarde van de INR indien coumarines zijn geindiceerd tussen 2 en 3 ligt. In Nederland wordt veelal, waarschijnlijk ten onrechte bij BF, een hogere INR waarde nagestreefd waardoor meer kans op hemorrhagische complicaties aanwezig zijn.

Preventie van perioperatief boezemfibrilleren

Boezemfibrilleren in de perioperatieve fase wordt bij 20-40% na hartchirurgie. Dit gaat gepaard met een 2- to 3-voudige toename van het risico op een CVA. Recente trials laten een protectief effect zien van betablokkade en amiodarone. Dit laatste werd minimaal 7 dagen preoperatief begonnen, 600 mg d.d. en werd postoperatief in een lagere dosis, 200 mg d.d. gecontinueerd tot ontslag.

Bloedingscomlicaties bij cardiologische patiënten.

Door het belang van anticoagulantia en preventie van thrombose na coronaire “events” en interventiecardiologie, heeft de ontwikkeling en kennis van antithrombotica en plaatjes aggregatieremmers een grote vlucht genomen. Zulks naast de al langer bestaande indicaties voor chronische ontstolling bij boezemfibrilleren en klepprothesen. Voorts is het gebruik van fibrinolytica niet meer weg te denken uit de hedendaagse cardiologie. Dit alles leidt natuurlijk tot het vóórkomen van ongewenste bloedingen. Bij levensbedreigende bloedingen dient uiteraard gestreefd te worden naar het volledig antagoneren van de iatrogene hemorrhagische diathese. Bij niet-levensbedreigende bloedingen dient een afweging te worden gemaakt tussen het risico van het antagoneren van de iatrogene hemorrhagische diathese - en daarmee het antagoneren van het potentieel nuttige effect - versus het risico van de bloeding. In deze afweging dient zeker het niet volledig antagoneren te worden betrokken.

Heparine

Heparine wordt veel gebruikt in de cardiologie: (1) bij instabiele angina pectoris in combinatie met aspirine; (2) post fibrinolyse in geselecteerde gevallen zoals thrombus in de linker ventrikel, BF, DVT, terugkerende ischemie; (3) bij de interventie cardiologie. Heparine wordt gedoseerd op geleide van de cephaline tijd, waarbij een verlenging van twee tot drie keer de bovengrens van normaal wordt aangehouden voor effectieve ontstolling. Na staken van de heparine is het effect na enkele uren niet meer aanwezig en daarmee kan dit een voldoende maatregel zijn. Indien snellere correctie is gewenst kan heparine worden geantagoneerd met protamine. Als richtlijn kan 1 mg protamine i.v. ongeveer 100 IE heparine dat minder dan één uur voorafgaande is gegeven volledig antagoneren. De maximale dosis protamine is 50-60 mg, langzaam geven, per keer. Protamine kan aanleiding geven tot allergische reacties en soms hypotensie.

Gebruik van heparine kan leiden tot thrombopenie. Naast de milde thrombocytopenie, die 2-6 dagen na start van de heparine kan optreden en die waarschijnlijk veroorzaakt wordt door binding van heparine aan thrombocyten, bestaat de ernstige vorm van thrombocytopenie: HITT (heparin induced thrombocytopenia & thrombosis). Dit manifesteert zich meestal 7-11 dagen start van de heparine. Naast de thrombocytopenie (<100x10⁹/lkunnen ook thrombo-embolische complicaties ontstaan alsmede bloedingscomplicaties. De diagnose kan worden bevestigd door bepaling van de heparine afhankelijke IgG AL. De belangrijkste therapie is het staken van de heparine. Indien er een strikte indicatie bestaat voor ontstollen dan kan overgegaan worden op danaparoid (bij negatieve in vitro test): bolus 2500 aXa i.v. gevolgd door 400 aXa/uur gedurende 4 uur en 300 aXa/uur gedurende de volgende 4 uur en tenslotte 150-200 aXa/uur. Controle van de dosering gebeurt op geleide van aXa spiegels (streef: 0,5-0,8 E/ml). Kruisgevoeligheid is echter ook met danaparoid mogelijk, zodat dan slechts de mogelijkheid van coumarines of hirudine overblijft voor adequate ontstolling.

Coumarines

Overdosering van coumarines en/of ernstige bloedingscomplicaties ten gevolge bij adequate dosering coumarines kan worden geantagoneerd met vit K, hetgeen uitstekend per os of sublinguaal kan worden toegediend. Intraveneus vit K kan leiden tot anaphylactische reacties en intramusculaire toediening is niet alleen gecontraindiceerd wegens de grote kans op het veroorzaken van spierbloedingen, maar leidt bovendien tot een vertraagd effect. Vitamine K per os of i.v. zal echter pas na enkele uren werken. Indien direct effect geïndiceerd is, dan dienen stollingsfactoren te worden geïnfundeerd: 4-factoren concentraat (prothrombinecomplex SD) of FFP (fresh frozen plasma). Aan dit laatste kan de voorkeur worden gegeven indien tevens - door de bloeding - hypovolemie is ontstaan. Het is van groot belang zich te realiseren dat de halfwaardetijd van het effect van coumarines langer is dan die van de toegediende stollingsfactoren, zodat hetzij na enkele uren opnieuw overwogen moet worden stollingsfactoren te geven, hetzij direct bij de eerste gift van de stollingsfactoren tevens vit K gegeven moet worden.

Trombocyten aggregatie remmers

De thormbocyten aggregatie remming door aspirine, blokkade van het cyclo-oxygenase pathway, blijft enkele dagen na de laatste gift aantoonbaar. Meten van de bloedingstijd wordt ten onrechte nog steeds gebruikt als maat voor het effect van aspirine. Indien bij een ernstige bloeding het effect van aspirine geantagoneerd moet worden, dan dienen trombocyten te worden getransfundeerd. Dit geldt evenzo voor bij recent geregistreerde ticlodipine, een plaatjes ADP receptor, en clopidogrel, waarvan verondersteld werd dat het minder hematologische bijwerkingen zou hebben. Bij de nieuwste generatie thrombocyten aggregatie remmer, de GPIIb/IIIa receptor blokker, heeft de infusie van thrombocyten geen zin. Hieronder valt het recent geintroduceerde Abciximab (GPIIb/IIIa receptor blokker). Ticlodipine en Abciximab kunnen voorts leiden tot thrombocytopenie en dienen in dat geval te worden gediscontinueerd. Ticlodipine blijkt voorts, naast het bekende gevaar van het ontstaan van neutropenie, volgens recente gegevens aanleiding te kunnen geven tot het ontstaan van TTP, veelal reversibel na staken van de behandeling met ticlodipine en/of behandeling van de TTP. Zeer recent werd eveneens een toename van prevalentie van TTP beschreven bij gebruik van clopidogrel, zodat men ook bij gebruik van clopidogrel bedacht dient te zijn op het ontwikkelen van TTP.

Fibrinolytica

Bij levensbedreigende bloedingen na het geven van fibrinolytica dient FFP in combinatie met tranexaminezuur (bijvoorbeeld 1 gram i.v.) te worden gegeven. Nadrukkelijk dient hier een afweging te worden gemaakt van de indicaties en contra-indicaties, daar het gunstige effect van de fibrinolyse ook ongedaan zal worden gemaakt.

Farmacotherapie in de cardiologie: metabolisme, interacties, bijwerkingen en contra-indicaties.

De farmacotherapie neemt een belangrijke plaats in bij de behandeling van de cardiologische patiënt. In deze sectie zullen enkele farmacologische aspecten waarbij de internist-consulent kan worden betrokken besproken. Het is uiteraard onmogelijk een volledig overzicht van de cardiovasculaire klinische farmacologie te geven zodat enkele in de ogen van de auteur klinisch belangrijke aspecten worden aangestipt. De geinteresseerde lezer wordt verwezen naar specifieke klinisch farmacologische leerboeken. De farmacotherapie in de cardiologie is over het algemeen gestoeld op zeer grote trials en kan daarom veelal als evidence-based-medicine worden gekwalificeerd. Aangezien veel bijwerkingen en interacties zich niet als cardiologisch ziektebeeld presenteren, is voor het herkennen de expertise van de internist veelal gewenst.

Daarnaast kan de importantie van generale factoren en andere orgaansystemen voor het bepalen van de juiste dosis van een medicament aan de aandacht van de hart-orgaan specialist, de cardioloog, ontsnappen. Veelal is de noodzaak voor aanpassing van de dosering van o.a. renaal geklaarde medicamenten bij (partiële) nierinsufficiëntie bekend. Aanpassing van de dosis en of dosis interval is noodzakelijk afhankelijk van de ernst van het nierfunctieverlies bij vele in de cardiologie gebruikte antibiotica (aminoglycosiden, cefalosporines, penicillines, sulfapreparaten, carbapenems, rrifampicine, tetracycline, quinolonen, vancomycine), anti-aritmica (lidocaine, flecainide) en digoxine. Veel moeilijker is de situatie bij leveraandoeningen. Het is veelal niet mogelijk een voorspelling te doen voor het effect van de leveraandoeningen op de biotransformatie van veel medicamenten. De dosering dien daarom op geleide van het biologisch effect en/of plasmaspiegel s te geschieden. Bij (ernstig) hartfalen of cardiogene shock is er sprake van een verminderd effectief circulerend volume, leidend tot een kleiner distributievolume voor geneesmiddelen. Door verminderde renale en –lever doorbloeding is daarboven de klaring potentieel verminderd. Zo is bijvoorbeeld bij ernstig hartfalen de lidocaine klaring gehalveerd en is ook een lagere oplaaddosis noodzakelijk om de gewenste serumconcentratie te bereiken. Hetzelfde geldt voor procainamide, kinidine en theofylline. Aangezien er geen algeheel geldende markers zijn, noch uitgebreide gepubliceerde farmacokinetische studies, dient men in de klinische setting in het algemeen bij dergelijke situaties krappe oplaaddoses en nauw gemonitorede vervolg doseringen na te streven.

Een belangrijke determinant van lever(-oxidatief-)metabolisme is het cytochroom P450 (CYP).  Het CYP bestaat uit diverse isoformen met een specificiteit voor verschillende substraten. Een medicament wordt veelal gemetaboliseerd door verschillende isoformen van het CYP. Uit recent onderzoek is gebleken dat de activiteit van de verschillende isoformen genetisch is bepaald. Dit onderzoek heeft bijgedragen aan het begrip van belangrijke interindividuele verschillen in “handling” van diverse medicamenten. Zo is bijvoorbeeld 10% van de blanke bevolking deficient aan het CYP2D6. Deze laatste is bepalend voor het metabolisme van (o.a.) propafenon, flecainide, metoprolol, timolol, alprenolol, tricyclische antidepressiva, selectieve serotonine reuptake inhibitors (antidepressiva), enkele neuroleptica en codeine. CYP2D6 deficiënte patiënten worden geduid als “poor metabolizers” en het verschil in gevoeligheid bij de individuele patiënt voor de betrokken medicamenten kan zo goed worden begrepen. Een analoge situatie bestaat voor het CYP2C19 betreffende omeprazol, proguanil (malariaprophylacticum) en het antidepressivum citalopram. Een ander belangrijk voorbeeld van een klinisch relevante CYP isoform is het CYP3A. CYP3A is betrokken bij het metabolisme van o.a. coumarines, cyclosporine, kinidine, lovastatine, lidocaine, nifedipine, cisapride, erythromycine en midazolam.

Het geschetste polymorfisme is bovendien raciaal verschillend. Door nieuwe en verbeterde laboratoriumtechnieken is het in de toekomst waarschijnlijk mogelijk om door genotypering de “poor metabolizers” fenotypen te herkennen en individuele prescripties te opimaliseren. Vooralsnog is bekendheid met het fenomeen noodzakelijk om bedacht te zijn op verhoogde gevoeligheid, bijvoorbeeld bij de ernstig bradycarde patiënt die timoptol oogdruppels gebruikt. De diverse CYP isoformen, m.n. CYP3A, kunnen ook een belangrijke rol spelen bij geneesmiddelen interacties, waarover hieronder meer.

Geneesmidelen interacties. Interacties tussen geneesmiddelen kunnen farmacokinetische en farmacodynamisch zijn. Een voorbeeld van farmacodynamische interactie is de potentiëring van immunosuppressie door cyclosporine en azathioprine. In deze sectie ligt de nadruk op farmacodynamische interacties. Deze interactie kan, door verschillende mechanismen, leiden tot hetzij toegenomen – hetzij verminderde werking van het medicament. In tabel 6 zijn de belangrijkste potentiële interacties weergegeven voor in de cardiologie (veel) gebruikte preparaten. Een verminderde werking van een medicament kan veroorzaakt worden door verminderde resorptie of toegenomen klaring van het medicament. Inhibitie van cellulaire uptake of binding is een mechanisme leidend tot verminderde werking zoals dat gezien kan worden bij het in Nederland niet meer toegepaste guanethidine en bij clonidine in compbinatie met tricyclische antidepressiva. Een toegenomen werking kan worden gezien door toegenomen resorptie of verminderde klaring. Bij dit laatste is o.a. inhibitie van CYP isoformen door verschillende medicamenten van groot belang. CYP3A wordt geinhibeerd door erythromycine, ketoconazol, fluconazol en itraconazol, cyclosporine, diltiazem, nicardipine en verapamil. Door inhibitie van CYP3A kan cisapride of terfenadrine gegeven in gebruikelijke doseringen torsade de pointes veroorzaken. Evenzo kan de afbraak van midazolam verminderd zijn, waardoor stapeling optreedt.

Cimetidine is een krachtige remmer van de oxidatieve afbraak van vele medicamenten waaronder coumarines, kinidine, nifedipine, lidocaine en fenytoine. Eenzelfde effect wordt gevonden voor hoge doses ranitidine.

Het is gebleken dat combinatie van niacine, cyclosporine, erythromycine, gemfibrozil en azol fungostatica, zoals fluconazol, met statines een verhoogde kans op myositis geven.

Anti-aritmica zijn veelal voorbehouden aan de cardioloog om (langdurig) te geven. Hieronder worden de belangrijkste bijwerkingen van anti-aritmica, die van belang zijn bij de cardiologische patiënt, per klasse weergegeven.

Anti-aritmica

Anti-aritmica worden in vier klassen onderverdeeld volgens de indeling van Vaughan-Williams, waarbij klasse I wordt onderverdeeld in drie subklassen. Deze indeling is gebaseerd op de fysiologische werking van deze middelen op de ionenstromen tijdens de depolarisatie en repolarisatie. Klasse I middelen remmen de snelle instroom van natriumionen tijdens de snelle depolarisatiefase van het actiepotentiaal. Klasse II middelen zijn de bètareceptor blokkerende farmaca terwijl klasse III middelen de kalium kanalen blokkeren en de duur van het actiepotentiaal verlengen met een verlenging van de repolarisatiefase. Tot klasse IV worden de calciumantagonisten gerekend die de langzame calcium instroom remmen en aldus een remming van de AV-geleiding veroorzaakt. Voor de indicaties en werkingsmechanismen moge verwezen worden naar cardiologische leerboeken. De verwachtingen die men in het verleden had van de effectiviteit van de antiaritmica bleek veelal niet uit de grote prospectieve onderzoekingen. De CAST studie liet bijvoorbeeld een oversterfte zien in de met flecaïnide behandelde groep na een myocardinfarct en asymptomatische en/of mildsymptomatische ventriculaire ritmestoornissen. Het is nog steeds onbekend of anti-aritmica de levensverwachting na een myocardinfarct verbeteren. Recente trials met amiodarone lieten in ieder geval geen oversterfte zien. Belangrijke cardiale bijwerking van alle anti-aritmica is het feit dat ze (andere) ritmestoornissen kunnen induceren: het zogenaamde pro-aritmische effect. Een ander wezenlijk effect is het veelal aanwezige negatief inotrope effect, dat het meest uitgesproken is bij de klasse IA, IC, II en IV. Een verminderde linker ventrikelfunctie is daarmee een (relatieve) contraïndicatie. Aangezien de internist met name in consult zal komen in verband met de niet cardiale bijwerkingen, dient bij dergelijke symptomatologie gedacht te worden aan de bijwerking ten gevolge van het anti-aritmicum. Zo kan toename van de dyspnoe die door de cardioloog niet verklaard kan worden door een toename van hartfalen het gevolg zijn van beginnende longfibrose door amidarone. Zie later. In tabel 5 worden de verschillende klasse antiaritmica weergegeven met de belangrijkste bijwerkingen. Klasse I en III antiaritmica hebben neurologische bijwerkingen zoals duizeligheid, verwardheid, gehoor- en visusstoornissen en spraakstoornissen.

Van groot belang bij toepassing van de anti-aritmica is het beducht zijn op potentiële interacties met andere medicamenten. Voor een compleet overzicht wordt verwezen naar een farmacologisch leerboek. De volgende interacties behoren tot de meest belangrijke interacties bij de anti-aritmica. Kinidine verhoogt de plasmaspiegel van digoxine, terwijl cimetidine en verapamil de afbraak van kinidine vertragen. Bètablockers en cimetidine vertragen de elimicatie van lidocaïne. Amidodarone verhoogt de spiegels van fenytoïne, flecaïnide, kinidine en digoxine en versterkt voorts de werking van coumarine derivaten. Bij sotalol dient men zich bewust te zijn van het risico op Torsades de Pointes, met name bij hypokliëmie, hypomagnesiëmie. Gelijktijdig gebruik van middelen als erythromycine, fenothiazine derivaten, tricyclische antidepressiva en cisapride die de QT-tijd kunnen verlengen dient te worden vermeden.

Amiodarone en longfibrose

Ofschoon amiodarone vele bijwerkingen kent, waaronder inductie van hyperthyreoidie, is longfibrose de belangrijkste beperkende bijwerking voor het gebruik van amiodarone en kan tot in ± 5% van de gevallen optreden. Amiodarone geinduceerde longfibrose wordt vaak voorafgegaan door het optreden van hoesten en dyspnoe, dat dan vaak wordt toegeschreven aan (progressie van) hartfalen of in geval van hoesten een bijwerking van ACE-remmers. Het klinisch beeld kan gepaard gaan met algehele symptomen van inflammatie, met leukocytose, verhoogde BSE en lichte temperatuur verhoging. Op de thorax foto kunnen bij het verder gevorderd zijn van de ziekte bilaterale, symmetrische interstitiële afwijkingen te zien zijn. Maar ook unilaterale afwijkingen en geisoleerde apex afwijkingen kunnen worden gezien. In sommige gevallen is ook pleuravocht aanwezig. Aanvullend rontgenolgisch ondrzoek met CT-scan van de thorax kan behulpzaam zijn voor het beter localiseren en kwantificeren van de afwijkingen. Bij longfunctieonderzoek met bepaling van de koolmonoxide longdiffusiecapaciteit wordt een reductie hiervan gezien. Bij bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage (BAL) en biopsieën, mede om infectieuze oorzaken uit te sluiten, laat zogenaamde schuimcellen, macrofagen, met lamellaire inclusielichaampjes bij elecronen microscopie, zien. Hoewel indicatief, zijn deze afwijkingen niet bewijzend dat amiodarone het causale agens is, aangezien vergelijkbare veranderingen gezien zijn bij asymptomatische patiënten die amiodarone gebruikten. Meer predictief voor amiodarone-geinduceerde longtoxiciteit is de verhoogde aanwezigheid van neutrofielen en CD8+ lymfocyten , zoals dat bij 50% van de gevallen wordt gevonden. Bij thoracoscopisch verkregen longbiopsieën worden bij PA onderzoek “vacuolated” histiocyten en lymfocyten in het peribronchiolaire interstitium en alveolaire wanden gevonden. De diagnose wordt echter primair gesteld door andere oorzaken uit te sluiten, met name infecties en hartfalen. Het staken van het gebruik van amiodarone is de hoeksteen van de behandeling en dient bij verdenking op amiodarone-geinduceerde longfibrose onverwijld te geschieden. Mogelijk zijn corticosteroiden van toegevoegde waarde.

Cardiotoxische farmaca

Anthracyclinen, toegepast bij met name hematologische maligniteiten, maligne lymfomen en gemetastaseerd mammacarcinoom, kunnen aanleiding geven tot ritmestoornissen en cardiomyopathie. Onder de anthracyclinen vallen daunorubicine, doxorubicine, epirubicine, idarubicine en mitoxantrone. Voorafgaande bestraling van het mediastinum verhoogt de gevoeligheid voor cardiotoxiciteit. De (mate van) cardiotoxiciteit is dosis gerelateerd. Voorts kan de combinatie van doxorubicine met paclitaxel de cardiotoxiciteit vergroten. Strategieën om de cardiotoxiciteit te verkleinen worden momenteel uitgebreid onderzocht. Er bestaan aanwijzingen dat het incorporeren van anthracyclinen in liposomen de cardiotoxiciteit verlagen evenals de toepassing van dexrazoxane, een bisdioxopiperazine die intracellulair iron bindt en de vorming van vrije radicalen voorkomt in de hartspier. Het is echter nog onduidelijk of dexrazoxane ook het late ontstaan van cardiomyopathie voorkomt bij kinderen die anthracyclinen krijgen. Bij de evaluatie van de patiënt met cardiomyopathie dient daarom te worden betrokken of patiënt in het verleden cardiotoxische anthracyclinen heeft gehad.

Toxicomanie

Bij de evaluatie naar oorzakelijke factoren bij veelal jonge patiënten met acute coronaire syndromen dient het gebruik van cocaïne te worden overwogen. De cardiovasculaire effecten, zoals plotselinge hartdood, van cocaïne zijn de belangrijkste toxiciteits-effecten. Crack cocaïne verdampt bij hogere temperaturen en wordt door neus-, pharynx- mond- en longslijmvliezen geabsorbeerd. De werking begint binnen 5 minuten met maximale effecten tot 20 minuten na inname. De werking kan tot 90 minuten aanhouden. Door uptake 1 inhibitie en een faciliterende werking op de vrijmaking van dopamine in de hersenen en (nor-) adrenaline uit de bijnierschors, neemt de synaptische noradrenaline concentratie belangrijk toe. Dit leidt tot een verhoging van de adrenerge activiteit met tachycardie, hypertensie en ritmestoornissen. Daarnaast heeft cocaïne een positief inotrope werking bij een lage dosering, maar juist een negatief inotrope werking bij hogere doses. Een recente studie met de infusie van intracoronaire cocaïne liet een verslechtering van de linker ventrikel systolische en diastolische functie zien.

Aangezien cocaïne tot acuut coronaire syndroom symptomatologie kan leiden, met name bij jonge mannen (17-40 jaar), dient in de anamnese specifiek hierna gevraagd te worden. Meestal wordt bij de initiële presentatie geklaagd over pijn op de borst, die tot meer dan 12 uur na het gebruik van de cocaïne kan optreden. De kans op een infarct is blijkens de literatuur niet afhankelijk van de dosis cocaïne, de frequentie van gebruik of de toedieningsweg. Bij 33% van de patiënten met pijn op de borst na cocaïne gebruik is er sprake van normale coronaire arteriën. Bij de overigen is er sprake van diffuse plaques en/of thrombus vorming. De pathogenese van cocaïne gerelateerde myocardinfacten is waarschijnlijk multifactorieel. In meerdere studies wordt de versnelde verslechtering van de coronairvaten beschreven bij chronische cocaïne gebruikers. Door de adrenerge effecten van cocaïne neemt de myocardiale zuurstof behoefte toe, treedt coronaire vasoconstrictie op en wordt thrombocyten aggregatie bevorderd. De toename van de shear-stress bevordert mogelijkerwijs de ruptuur van preëxistente plaques. De benadering van de patiënt met een myocardinfarct na cocaine gebruik is in principe identiek aan het myocardinfarct niet gerelateerd aan cocaine gebruik. Aspirine en thrombolytica dienen te worden gegeven bij acuut Q-wave infarcten, indien er overigens geen contraindicaties bestaan. Gezien de inductie van coronaire spasmen wordt het gebruik van calciumantagonisten wel geadviseerd, eventueel in combinatie met nitraten. Wellicht dat in de vroege fase het gebruik van bètablockers dient te worden ontraden in verband met beschreven potentiëring van coronaire spasmen.

Cocaine kan naast de chronische effecten op de coronairvaten ook leiden tot cardiomyopathie en myocarditis. Het percentage beschreven myocarditis bij chronische cocaine gebruikers loopt op tot 20%. Al deze factoren onderstrepen het belang van het onderkennen van (chronisch) cocaine gebruik.

Alcohol

Alcoholische cardiomyopathie is een diagnose die veelal reeds door de cardioloog is gesteld. De anamnese en familie en sociale anamnese zijn daarbij van groot belang. Als teken van permanent myocardiaal celverval kunnen troponine I spiegels licht verhoogd zijn in tot 30% van de patiënten. Aangezien, gelijk bij leverfunctieverlies, een deel van het functieverlies reversibel is, is snelle onderkenning belangrijk en kan abstinentie van alcohol in een relatief korte tijd leiden tot een vermindering van de (decompensatio cordis) symptomatologie en verbetering van de contractiele functie van het myocard. Van groot belang voor de consulent internist is het vervolgens actief zoeken naar andere sequellae van alcohol misbruik. Vitamine B1 deficiëntie is daarbij van belang te onderkennen, aangezien infusie van glucose houdende vloeistoffen kunnen leiden tot een verergering van de eventueel aanwezige Wernicke-Korsakov. Daarnaast dient actief gezocht te worden naar leverschade. Zowel onderzoek naar tekenen van portale hypertensie als leverfunctie is daarbij geindiceerd. Bij lichamelijk onderzoek kunnen de bekende stigmata als erythema palmare, spider naevi, splenomegalie en eventueel hepatomegalie of juist een kleine (cirrhotische) lever worden gevonden. Nader onderzoek met echo(-doppler) kan nadere determinatie van de verdenking op portale hypertensie aan het licht brengen. Ten aanzien van laboratorium bepalingen is het bepalen van transaminasen en gammaGT onvoldoende voor het beoordelen van de leverfunctie. Transaminasen geven uitsluitsel over het levercel verval. Bij ernstige cirrhose kunnen de transaminasen geheel normaal zijn, daar er geen sprake is van actief levercel verval. Voor een goede beoordeling van de leverfunctie kunnen stollingsparameters, met name de prothrombinetijd, de bepaling van factor V, het AT III en voorts het cholinesterase een indicatie geven voor de ernst van de leverdysfunctie. Ook een verhoogd bilirubine is een indicatie voor een verminderde leverfunctie, maar kan slechts discreet aanwezig zijn. Thrombocytopenie kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van hypersplenisme. Herkenning van hepatische encephalopathie kan bij patiënten met tevens decompensatio cordis en recente ziekenhuisopname gemakkelijk gemist worden. Bij iedere verdenking op hepatische encephalopathie dient arterieel ammoniak bepaald te worden. Een verhoogd ammoniakgehalte kan passen bij een hepatische encephalopathie. Voor de leverziekte is in de regel een ruime mate van reversibiliteit mogelijk bij abstinentie van de noxe. Het is van belang te weten dat ook patiënten met toxische schade ten gevolge van alcohol in aanmerking kunnen komen voor orgaantransplantatie, nadat gebleken is dat ze genezen zijn van de verslaving. Een periode van één jaar alcohol abstinentie wordt daarbij aangehouden.

Infectieuze aandoeningen, koorts en SIRS bij de cardiologische patiënt

Zoals alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten, kunnen zich infectieuze ziekten en complicaties zich voordoen bij de cardiologische patiënt. Infectieziekten bij cardiologisch gecompromitteerde patiënten kunnen zich bij de cardioloog presenteren met bijvoorbeeld angina pectoris of hartfalen. Het is dan belangrijk naar het onderliggende probleem van de decompensatio cordis of angina pectoris te kijken en te bedenken dat niet alleen de draagkracht kan zijn verminderd - dus toename coronair lijden - maar ook de draaglast kan zijn verhoogd. Als voorbeeld kan een patiënt genoemd worden die bekend was met CHF die zich presenteerde met een acuut astma cardiale. Bij nader navragen bleek er sprake van koorts en niet productief hoesten en kon de diagnose aspecifieke community acquired pneumonia worden gesteld. Door de koorts en gegeneraliseerde ontsteking kon het hart niet meer aan de vereiste transportfunctie voldoen en ontwikkelde de patiënt decompensatio cordis. Bij ernstige infecties kunnen ook cardiologische patiënten met een verminderde linker ventrikelfunctie het beeld van SIRS ontwikkelen met een ernstige vasodilatatie. Belangrijke initiële ondersteunende behandeling, naast de behandeling van de oorzaak, is een zo nauwkeurig mogelijk getunede fluid resuscitatie. Dergelijke patiënten kunnen een onverwacht hoge cardiac output hebben ondanks de matige ventrikel functie, maar zijn veelal niet in staat om een adequate perfusie druk te genereren en zijn ergo hypotensief. Het is veelal onvermijdelijk bij dergelijke patiënten een arteria pulmonalis catheter te moeten geven voor invasieve diagnostiek teneinde een optimale hemodynamische behandeling te kunnen geven. Met behulp van extra crystalloïden/colloïden dient een optimale vullingstoestand van het vaatbed en preload van het hart te worden bewerkstelligd. Hiermee wordt bedoeld díe waarde van preload die bij verder verhogen niet (meer) gepaard gaat met een verdere stijging van de cardiac output. Indien de cardiac output zeer laag is ondanks de sterk verlaagde systemische vaatweerstand en een adequate vullingstoestand kan in eerste instantie dopamine gegeven worden, met geleidelijk ophogen van de doses. Door het bèta-effect van dopamine wordt positieve inotropie gegenereerd en bij verder ophogen van de dosis wordt het alpha-1 effect meer dominant waardoor de perfusiedruk kan worden verhoogd. De perfusiedruk is naast een adequate flow een conditio sine qua non voor het goed functioneren van de diverse orgaan systemen. Het is echter niet onmogelijk dat met dopamine onvoldoende effect wordt bereikt i.c. de patiënt blijft hypotensief en als maat van inadequate weefselperfusie is er sprake van anurie. In dergelijke gevallen dient noradrenaline te worden gegeven, eventueel in combinatie met dobutamine bij lage cardiac output. Uit meerdere studies, weliswaar niet bij patiënten met een slechte linker ventrikel functie, is gebleken dat noradrenaline van toegevoegde waarde kan zijn bij patiënten met SIRS.

Leverfunctiestoornissen

De term leverfunctiestoornissen wordt welliswaar veel gebruikt maar geeft aanleiding tot verwarring. De klinicus bedoelt veelal met deze term verhoging van de leverenzymen, met name de transaminasen. In dat geval is het beter te spreken van leverproefstoorsnissen. De term leverfunctiestoornis zou moeten worden voorbehouden aan situaties waarbij ook de lever-functie gestoord is. Dit uit zich o.a. in verminderde aanmaak van stollingsfactoren, ATIII en daling van cholinesterase, alsmede verhoogde bilirubine. In feite is een situatie waarbij de leverfunctie gestoord is, ernstiger dan wanneer er tekenen zijn van levercelverval: leverproefstoornissen. De ernstigste situatie is die, waarbij er nauwelijks leverproefstoornissen zijn (omdat er weinig intacte hepatocyten zijn) en ernstige leverfunctiestoornissen. De cardiologische patiënt met leverproefstoornissen verdient een iets gemodificeerde benadering ten opzichte van de klassieke patiënt op de polikliniek interne of interne afdeling. Bij anamnese en onderzoek wordt met name gelet op de samenhang met het cardiaal lijden: decompensatio cordis of instroombelemmering (pericarditis) met leverstuwing, doorgemaakte hypotensieve perioden en medicamentgebruik en alcoholgebruik in het verleden (zie ook sub alcohol abusus). Bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn dient voorts bij tekenen van cholestatische leverproefstoornissen rekening te worden gehouden met acalculeuze cholecystitis, juist indien er tevens ontstekingsparameters zijn. De work-up van de cardiologische patiënt met leverproefstoornissen begint met in kaart brengen van de ernst en mogelijke duur van de leverziekte. Rekening moet worden gehouden met preexistente latente leveraandoeningen die zich nu openbaren. Naast laboratorium onderzoek met bepaling van de ernst van het levercelverval (transaminasen, alkalische fosfatase, bilirubine, gamma GT), bepaling van de leverfunctie (stolling – waarbij de prothrombine tijd de meest gevoelige parameter is, ATIII, cholinesterase, ammoniak) en tekenen van hypersplenisme (thrombocytopenie) kan nader onderzoek naar leverstuwing, hepato-splenomegalie, levercirrhose (juist kleine lever) worden geëntameerd met behulp van een echo(-doppler) onderzoek. Indien geen voor de hand liggende oorzaak wordt gevonden is nadere analyse op de interne afdeling aangewezen bij ernstig leverlijden. Bij lichte verhoging van de transaminasen, zonder tekenen van leverfunctiestoornissen, kan na overweging van een toxische oorzaak (medicamenteus), over het algemeen een expectatieve houding worden aangenomen.

Diabetes mellitus op de cardiologische afdeling

Patiënten met diabetes mellitus (DM) komen frequent in de loop van hun leven bij de cardioloog als gevolg van de opgetreden micro- en macroangiopathie. De verhoogde prevalentie van coronaire atherosclerose bij zowel type I (IDDM) als type II (NIDDM) diabetes mellitus patiënten is geassocieerd met de bekende risicofactoren, zoals dyslipidaemieën, hypertensie en obesitas, maar ook met microalbuminurie. Hypertriglyceridaemie is bij DM in sterke mate geassocieerd met coronaire hartziekten. Daarnaast is chronische hyperglycaemie, gemeten aan het HbA1c-gehalte, een onafhankelijke risicofactor. Niet alleen de prevalentie van coronairziekten is hoger bij DM, ook de symptomatologie kan verschillen. Stille ischemie en stille infarcten komen bij diabetespatienten vaker  voor dan bij niet-diabeten. Onverklaarde metabole ontregeling, hartfalen en niet goed te duiden klachten moeten dan ook aanleiding zijn om een acuut coronairsyndroom te overwegen. Coronarialijden komt niet alleen vaker voor bij diabetes, de uitkomst is ook slechter. De mortaliteit in ziekenhuis en bij 6 maanden na een infarct is tweemaal zo hoog als bij de overige populatie. Bij IDDM is de mortaliteit hoger dan bij NIDDM en de prognose is voor vrouwen slechter dan voor mannen. Gegevens ontleend aan de diabetes control and complication trial (DCCT) suggereren dat scherpe metabole controle het risico op macrovasculaire complicaties doet afnemen. Ofschoon ook bij NIDDM een relatie tussen mate van glycemische controle en cardiovasculaire complicaties is getoond, hebben studies naar het effect van intensieve metabole controle vooralsnog geen voordeel tav het optreden van complicaties laten zien (UKPDS).

Voor de behandeling van het coronarialijden en de behandeling van het acute coronairsyndroom, inclusief myocardinfarct, zijn de volgende zaken van belang.

Thrombolyse is bij patiënten met DM even effectief, ofschoon het risico op een CVA iets hoger is.  (0.6%-1.9% bij DM vs 0.4%-1.4%), waarbij wel aangetekend moet worden dat reocclusie en reinfarcering bij diabeten vaker wordt gezien. Evenzo blijkt de mortaliteit zowel bij 30 dagen als na 1 jaar hoger bij diabetes patienten (14.5 vs 8.9%), hetgeen met name gevonden werd drietakslijden hadden. Ten tijde van een myocardinfarct lijkt een actieve behandeling  van hyperglycemie, al dan niet in samenhang met een al eerder vastgestelde diabetes mellitus, met insuline geïndiceerd. Intensieve behandeling (gecombineerde insuline-en glucoseinfusie gedurende minimaal 24 uur gevolgd door 4 dd insuline injecties gedurende minimaal 3 maanden) leidde bij diabetespatienten opgenomen met een infarct tot een duidelijk overlevingsvoordeel: 11% absolute reductie in mortaliteit na een gemiddelde follow-up van bijna 4 jaar. Opvallend was juist dat de groep diabetes patiënten die tevoren niet met insuline waren behandeld en een laag risico op cardiovasculaire complicaties hadden het meeste voordeel genoten.

Beta-blokade is zowel ten tijde van een myocardinfarct als bij de chronische behandeling van coronarialijden geïndiceerd. Gegeven in de acute fase van het myocardinfarct leidt de toediening van een betablocker tot een significante mortaliteitsreductie. Het nadeel van verlenging van de duur dan wel minder waarnemen van hypoglycemie weegt niet op tegen de voordelen. Bovendien is dit probleem minder frequent met cardioselective betablokkers.

Zowel CABG als PTCA zijn effectief voor revascularisatie. CABG gaat niet gepaard met hogere perioperatieve mortaliteit, echter wel met toegenomen aantal  wondinfecties, langere hospitalisatie en op termijn een slechtere prognose dan bij patiënten zonder DM. PTCA heeft initieel een zelfde succespercentage als  bij niet-diabeten, maar de restenose frequentie bij 6 maanden is beduidend hoger. Ook na stentplaatsing wordt een verhoogde prevalentie van restenosering gezien. De lange termijn overleving bij patiënten met DM is na CABG hoger dan na PTCA (vijf-jaarsoverleving 66 versus 81%) zodat in de regel de voorkeur wordt gegeven aan CABG bij meervats lijden bij patiënten met DM.

Bij de behandeling van cardiologische patiënten dient om vele redenen vaak kalium suppletie te worden gegeven. Het is daarom goed te realiseren dat bij langbestaande diabetes hyperglycemie zonder begeleidende insulinetoediening soms leidt tot hyperkaliemie. Dit gaat vaak - maar niet altijd - gepaard met hyporeninemisch hypaldosteronisme. Evenmin is er tevens obligaat sprake van een gestoorde nierfunctie. Insuline of therapie met mineralocorticoiden voorkomt deze stijging van het kaliumgehalte. Hieruit volgt dat bij diabeten omzichtig met kaliumsuppletie moet worden omgegaan.

Ook hartfalen komt bij diabeten van middelbare leeftijd 2 (mannen) tot 5 (vrouwen) maal zo vaak voor. Gegevens van de Framingham studie tonen dat patiënten, maar met name vrouwen, met DM vaker een fataal verlopend hartfalen ontwikkelen na een doorgemaakt infarct. De behandeling van chronisch hartfalen is echter conform die bij niet DM patiënten: ACE-remmers, diuretica en eventueel digoxine.

Complicaties van angiografie vormt vooral het optreden van contrastnefropathie. Dit risico is groter bij patiënten met nierfunctiest, langbestaande diabetes, leeftijd>50jaar, dehydratie en microangiopathie. Een adquaat regiem is prehydratie met 1 liter NaCl, te beginnen 8 uur voor de angiografie. Er is geen plaats voor preventieve hemodialyse.

Voor primaire preventie en secundaire preventie verdient de behandeling van dyslipidaemieën bij patiënten met DM de hoogste prioriteit. De CBO consensus beschouwt NIDDM als voldoende reden voor primaire preventie van cardiovasculaire complicaties met HMG-CoA reductase inhibitie. Subanalyse van de 4 S studie heeft onder diabeten een  vergelijkbare reductie in mortaliteit na een doorgemaakt infarct door behandeling met een statine laten zien. Bij patienten waarbij verhoging van triglyceriden en een verlaging van het HDL-cholesterol (diabetische dyslipidemie) meer op de voorgrond staan, lijkt therapie met een fibraat als eerste keus aangewezen, ofschoon de bewijsvoering hiervoor minder sterk is dan voor statines. Wellicht is het optimale regime een combinatie van statine en fibraat. Gewichtsreductie, lichaamsbeweging, stoppen met roken en optimale tensiecontrole zijn vanzelfsprekende adviezen.

Hyperthyreoidie

De bahandeling van hyperthsreoidie verdient speciale aandacht, aangezien zowel patiënten opgenomen met beozemfibrilleren of cardiomyopathie in de loop avn de analyse hyperthyreoidie blijken te hebben, als patiënten als complicatie van hun behandeling door de cardioloog (amiodarone, jodium contrast) hperthyreoidie blijken te hebben. ontwikkeld . De benadering en diagnostiek is in de regel als gebruikelijk. Bij amiodarone geinduceerde hyperthyreoidie dient in principe de amiodarone gestaakt te worden en eventueel verbangen door andere medicatie. Indien echter, zoals bepaald in samenspraak bepaald met de cardioloog, amiodarone strict is geindiceerd, akn behandeling met thyreostatica of subtotale thyreoidectomie worden overwogen.

Systemische ziekten en cardiale manifestaties

Cardioloog en internist kunnen elkaar in dezen aanvullen. De internist neigt tot het missen van de cardiale manifestaties van systemische ziekten, terwijl de cardioloog neigt tot het missen van de systemische ziekten bij de patiënt met cardiologische afwijkingen. In tabel 8 wordt een overzicht gegeven van aandoeningen, die de internist-consulent op het spoor kunnen zetten van nadere analyse en raadplegen van specifieke literatuur tijdens de consulten.