Casus 1:
Een voorheen gezonde man van 63 jaar, gewicht 75 kg, wordt met spoed opgenomen wegens acute gegeneraliseerde peritonitis. De patiënt arriveert op de eerste hulp afdeling met een bloeddruk van 90/60 mm Hg en een hartfrequentie van 118/minuut regulair aequaal. De ademfrequentie is 30 per minuut. Hij voelt warm aan en de temperatuur is 38.9 °C. Bij verder lichamelijk onderzoek wordt een gr II flow souffle (p.m. 2R), normaal ademgeruis en gegeneraliseerde défense musculaire van het abdomen gevonden. Uitgebreid laboratorium onderzoek laat een verhoogd lactaat zien, nierfunctieverlies met een serum creatinine van 170 µmol/l, licht gestoorde leverproeven, metabole acidose met licht verhoogde aniongap. De thoraxfoto laat enige basale atelectasen zien zonder verdere afwijkingen en de Xf-BOZ geeft aanwijzingen te zien voor vrij lucht. Direct aansluitend wordt patiënt geopereerd en bij laparotomie bleek sprake van een sigmoidperforatie ten gevolge van een geperforeerd divertikel, met massale faecale verontreiniging. De chirurg verricht een sigmoidresectie met aanleggen van een anus praeter tpv het colon descendens en blind sluiten van de rectumstomp. Patient kreeg perioperatief cefriaxone en gentamicine. Bij de overdracht op de IC vertelt de anesthesioloog u dat patiënt hemodynamisch instabiel was tijdens de operatie. Er was nauwelijks diurese ondanks ruime toediening van crystalloiden en colloiden. Patiënt krijgt dopamine @ 15 ml/uur (200 mg in 50 cc). De bloeddruk is 94/65, hartfrequentie 115/min en de CVD bedraagt 6 mm Hg. Patiënt wordt beademd met 100% zuurstof en 8 cm PEEP (andere parameters nu niet relevant). Het stoma ziet er vitaal uit. Het verdere beleid, inclusief het antibiotisch beleid, wordt nu verder door u bepaald.
Vragenblok 1.
Algemeen: Bespreek de casus en geef commentaar op de onderstreepte bevindingen.
Uitgaande van het feit dat u vanaf het begin het volledige hemodynamische profiel zou weten van deze patiënt, hoe zou het er uit zien
(a) bij aankomst op de EH afdeling en
(b) postoperatief.
(c) Plaats u een arteria pulmonalis catheter?
(d) Wat zijn uw hemodynamische doelen van de behandeling en hoe bereikt u dat?
(e) Geeft u ook vaatverwijders?
(f) Wat zijn de richtlijnen van de SCCM en ESICM betreffende de hemodynamiek?
Vervolg casus.
Met de door u ingestelde therapie komt de diurese op gang en is de bloeddruk inmiddels gestegen tot 115/70. De door u aangevraagde stollingsparameters laten een verlenging zien van de PT (21 sec) en aPTT (48 sec). De thrombocyten zijn in aantal verlaagd (95 x 109/l).
Vragenblok 2.
(a) Is hier sprake van diffuse intravasale stolling? Wat zijn de criteria voor het stellen van de diagnose? Wat is het scorings algoritme van de ISHT (International Society of Haemostasis and Thrombosis)
(b) Wilt u aanvullende gegevens? Zo ja welke?
(c) Geeft u FFP’s ?
(d) Wat is aPC, Drotrecogin alpha?
Casus 2
U wordt geroepen bij een 73 jarige man die op de verpleegafdeling heelkunde ligt en die nu benauwdheidsklachten heeft. Hij is 3 dagen geleden met spoed voor laparotomie gegaan vanwege een gebarsten aneurysma abdominalis, waarvoor met succes een broekprothese is ingehecht. U hoort dat de man een straffe roker was, voor het overige is de voorgeschiedenis blanco. Hij gebruikte geen medicijnen.
U komt bij een adipeuse man die onderuit in bed ligt. Hij heeft een ademfrequentie van 30/minuut en hij praat met moeite korte zinnen. Hij vertelt dat hij verkouden was voordat hij werd opgenomen. De dagen na de operatie is hij zijn bed niet uit geweest en hij heeft veel pijn gehad, en heeft ook nu nog pijn van de wond. Hij hoest weinig want dat is pijnlijk, maar hij geeft niets op.
Bij lichamelijk onderzoek zijn de bevindingen:
Dyspnoische, adipeuse man. Temp. 37 C, RR 160/90, pols 110 r.a. Cor: gb. Pulm: vesiculair ademgeruis, beiderzijds basaal afgenomen ademgeruis, met ter plaatse (inspiratoire) crepitaties. Het expirium is verlengd met enige weezing.
De buik is bol en opgezet, er is geen peristaltiek ausculatabel. Extremiteiten geen bijzonderheden.
Vragenblok 1.
Algemeen: Bespreek de casus en geef commentaar op de onderstreepte bevindingen.
(a) Is hier sprake van een probleem ?
(b) Wat is er aan de hand en wat zijn de mogelijke oorzaken?
(c) Wat voor verdere diagnostiek moet er gebeuren ?
(d) Geef aan welke informatie u uit de bloedgasanalyse kunt halen?
Bij aanvullend onderzoek:
Lab: Hb 5,3 , Leuco’s 23,2 , voor het overige geen belangrijke afwijkingen.
Bloedgasanalyse bij 2 liter O2: pH 7,50; Bic 30 mM, BE: -3,3; pCO2 : 21mm Hg ; pO2 63 mm Hg; Saturatie 91%.
ECG : sinustachycardie. Verder gb
X-Thorax: Diafragma helften bdz verdwenen, matig geinspireerde opname. Geen infiltraten, geen aanwijzingen voor decompensatio cordis (“overvulling”).
Vragenblok 2.
(e) Licht de uitslag van de bloedgasanalyse toe.
(f) Wat is de diagnose bij deze patiënt?
(g) Welke maatregelen moeten er genomen worden ?
(h) Moet deze patient naar een IC afdeling?
(i) Wat zijn de criteria voor opname Intensive Care in Nederland? Zijn er landelijke richtlijnen?
De volgende dag ziet u de patient opnieuw. Zijn conditie is achteruitgegaan en u maakt zich zorgen. U ziet nu een verwarde man, die geen hele zinnen kan praten. Hij is motorisch onrustig, en slecht corrigeerbaar.
LO: Grauwe, transpirerende, dyspnoische man. Temp 38,5 C, Ademfrequentie 40 – 50 /min.
RR 170/95, pols 140 irregulair, inaequaal. Cor: onregelmatige snelle hartslag. Pulm: verscherpt ademgeruis met ronchi over alle longvelden. Beiderzijds basaal verminderd ademgeruis. LAO crepitaties. Abd: bol, gespannen, geen peristaltiek. Extr: goede pulsaties, koud.
Vragenblok 3.
Algemeen: Bespreek de casus en geef commentaar op de onderstreepte bevindingen.
(j) Hoe interpreteert u de verwardheid?
(k) Wat is de diagnose?
(l) Wat verwacht u van de bloedgasanalyse?
(m) Kan de patiënt op de afdeling blijven?
ECG : Atriumfibrilleren, respons ca 140. ST afwijkingen over alle afleidingen.
X-Thorax : Diafragma helften niet waarneembaar. Slecht geinspireerde foto, maar duidelijk drukker dan de foto van gister, toegenomen beschaduwing in de linker onderkwab.
(n) Welke maatregelen neemt U ?
De toestand van patient gaat verder achteruit. Beademing lijkt aangewezen.
(o) Welke criteria hanteert u om te besluiten tot beademing?
(p) Is dit een kandidaat voor Non Invasieve Beademing ?
(q) Hoe gaat U patient beademen, zijn er speciale handelingen die verricht
moeten worden?
Patient wordt enige dagen beademd en knapt snel op. Hij wordt met succes gedetubeerd en na een week ontslagen van de IC.
Algemeen: was de IC opname te voorkomen geweest? Hoe?
Casus 3
Een 67 jarige vrouw wordt opgenomen op de afdeling Heelkunde met koorts, misselijkheid en braken, en buikpijnklachten ter plaatse van de linker onderbuik. De voorgeschiedenis vermeldt hypertensie waarvoor zij door de huisarts behandeld wordt met diuretica. Overigens is de voorgeschiedenis blanco. Ten gevolge van de misselijkheid en braken heeft zij enkele dagen niet gegeten en nauwelijks gedronken. Bij lichamelijk onderzoek is patiënte matig ziek, er is een matige huidturgor en droge tong, temperatuur is 38,3 °C. De bloeddruk is 155/90 mm Hg en de hartfrequentie is 98/min. Aan hart en longen geen bijzonderheden en de buik is druk pijnlijk zonder tekenen van défense musculaire. Extremiteiten eveneens geen bijzonderheden.
Laboratorium bevindingen:
Na 150 mM, K 3,2 mM, Ureum 16,0 mM, Creat 155 µmol/l, glucose 7,0 mM
Hb 9,9 mM, Leuco’s 16,0, Thrombo’s 265, BSE 85
Aanvullende röntgen diagnsotiek wordt verricht (CT-scan) en de diagnose diverticulitis wordt gesteld.
Vragenblok 1.
Algemeen: Bespreek de casus en geef commentaar op de onderstreepte bevindingen.
(a) Wat is de oorzaak van hypernatriëmie in het algemeen en bij deze patiënte in het bijzonder?
(b) Wat voor afwijking verwacht u in de bloedgasanalyse? Geef een voorbeeld van een verwachte uitslag.
(c) Wat is de oorzaak van hypokaliëmie in het algemeen en bij deze patiënte in het bijzonder?
(d) Is er een indicatie om Mg2+ te meten en/of te geen? Licht toe.
(e) Hoe en waar meet u de huidturgor?
(f) Bespreek de keuze van uw therapie t.a.v. de vocht en electrolyten infusie.
(g) Bespreek aan de hand van deze patiënte uw antibiotica keuze en de maatregelen voorafgaande een radiologisch onderzoek met contrast.
(h) Wat zijn risicofactoren op acute nierinsufficiëntie in het algemeen en bij deze patiënte in het bijzonder en bespreek preventieve maatregelen
(i) Wat is aniongap en wanneer is het nuttig dit te bepalen.
Casus 4
Een 39-jarige vrouw is op uw verpleegafdeling opgenomen na een recente ileo-coecaal resectie wegens conservatief onbehandelbare exacerbatie van M. Crohn en dunne darm ileus. Zij wordt parenteraal gevoed via een subclavia catheter. In verband met “neiging tot delier” krijgt zij 3 dd 2 mg Haloperidol. Tevens krijgt zij thormbose-prophylaxe. Op dag 6 postoperatief ontwikkelt zij plotseling koorts (39,7 °C) met koude rillingen. Hemodynamisch en respiratoir zijn er geen problemen. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een fraai genezende wond aan de buik en een nog niet producerend maar wel fraai ogend ileostoma. Over hart en longen hoort u geen afwijkingen en de insteekopening van de subclaviacatheter is ietsje rood, maar niet pussend. De subclaviacatheter is 7 dagen in situ.
Vragenblok 1.
Algemeen: Bespreek de casus en geef commentaar op de onderstreepte bevindingen.
(a) Wat is uw differentiaal diagnose van de koorts en hoe gaat u de oorzaak achterhalen?
(b) Hoe groot acht u de kans dat de subclaviacatheter de oorzaak is? Op grond van welke literatuur zegt u dat?
(c) Noem de maatregelen die de kans op catheter gerelateerde infecties verminderen.
(d) Welke bacteriën zouden het meest in aanmerking komen om de koorts c.q. infectie te veroorzaken en hoe past u daarop uw antibiotische strategie aan.
(e) Is hier sprake van SIRS? Wat zijn de criteria en hebben we er iets aan?
(f) Deze patiënte heeft geen wondinfectie, maar wat is de frequentie van wondinfecties na chirurgie? En wat zijn de risicofactoren voor wondinfecties?
Bij nadere analyse lijkt het erop dat patiënte eigenlijk alle dagen postoperatief wat subfecriele tot febriele temperatuur heeft gehad. Het laboratoriumonderzoek laat een leucocytose zien van 16,0
(g) Moet er meer diagnostiek worden verricht? Verandert deze bevinding uw differentiaaldiagnose volgorde?
(h) Heeft deze patiënte risico op een gist-infectie? Wat zijn de risicofactoren?
(i) Hoe behandelt u een gist-infectie?
Overzichten richtlijnen:
www.survivingsepsis.org (healthcare professional)
http://www.ihi.org/ihi/topics/criticalcare/sepsis
http://www.sccm.org/education/online_education/index.asp (sepsis review)
Intensive Care Medicine 2004; 30: 536-555.
Crit Care Med 2004 March;32(3):858-873
http://www.nvic.nl/ (richtlijnen)
http://www.med.unc.edu/isth/
