IC-Nurse
Voorbehouden handelingen verpleegkundigen ICV
By Kjeld Aij
Nov 20, 2006 - 7:00:00 AM

Voorbehouden en risicovolle handelingen op de ICV

Inhoud:

Inleiding

Leeswijzer

Verschil tussen voorbehouden en risicovolle handelingen

Overzicht van alle op de ICV voorkomende voorbehouden handelingen

Overzicht van alle op de ICV voorkomende risicovolle handelingen

Overzicht van alle gebruikte patientgebonden apparatuur.

Knelpunten

Conclusie en advies

1)      Inleiding

In de bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen van het VUmc (juni 2001) wordt het advies gegeven om op VE/WE nivo afspraken te maken over welke handelingen wel en niet verricht mogen worden door verpleegkundigen.

In deze regeling worden per lokatie – toen nog intensive care IAIG en SHLK –  al een aantal handelingen genoemd waarvoor de bevoegdheid destijds is geregeld.

De kleine verschillen tussen deze overzichten uit 2001 zijn in de overzichten hieronder niet meer terug te vinden; de twee lokaties zijn immers volledig gelijkwaardig aan elkaar.

De ICV heeft zich echter dermate ontwikkeld dat – vooral op het gebied van de risicovolle handelingen – er behoefte is aan een uitbreiding en actualisering van de overzichten.

Ook is de medium care (MC 2D) betrokken bij de ICV en dus ook in de onderstaande overzichten opgenomen.

Ten behoeve van het overzicht is ervoor gekozen om gebruik te maken van één lijst waarin het verschil tussen IC en MC terug te vinden is in de kolommen.

Deze overzichten zijn tot stand gekomen door middel van een overleg tussen de praktijkopleider en één van de senioren van de ICV en een collega van de medium care

Ook is gebruik gemaakt van binnen de Amstel Academie aanwezige expertise en is er gedeeltelijk gebruik gemaakt van de indeling die de educatie commissie van de NVICV hanteert.

Deze overzichten kunnen naar verwachting als basis dienen ten behoeve van een registratie systeem voor verpleegkundigen binnen de ICV.

Het is mogelijk om de hieronder terug te vinden overzichten per verpleegkundige te gaan gebruiken als checklist.

2)      Leeswijzer:

De overzichten zijn tabellen geworden waarin per kolom de ter zake doende informatie per handeling gegeven wordt.

In kolom 1 de handeling, in kolom 2 en 3 wordt aangegeven op welke lokatie de handeling nu wel of niet door de verpleegkundige wordt uitgevoerd.

In kolom 4 wordt benoemd in welke opleiding de verpleegkundige deze handeling  - in principe - heeft geleerd.

Kolom 5 geeft een indicatie van de frequentie waarin de handeling voorkomt in de praktijk, er is gekozen voor een grens van één keer in de 6 weken.

In kolom 6 wordt aangegeven of er een afdelingsgebonden of ziekenhuis protocol of richtlijn voorhanden is

In de laatste kolom wordt aangegeven dat er bij deze voorbehouden of risicovolle handeling een knelpunt is wat betreft frequentie danwel aanwezigheid van een richtlijn of scholing

3)  Verschil tussen voorbehouden en risicovolle handelingen

Het uitgangspunt van de wet BIG is dat het handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg in pricipe vrij is.

Een aantal handelingen zijn echter niet vrij en dus voorbehouden aan de zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaren. (artsen, tandartsen, verloskundigen)

De wet noemt deze handelingen als volgt:

Heelkundige handelingen

Verloskundige handelingen

Endoscopieën

Catheterisaties

Injecties

Puncties

Narcose

Het gebruik van radioactieve stoffen en ioniserende straling

Cardioversie

Defibrilatie

Electtrocunvulsive therapie

Steenvergruizing

Kunstmatige fertilisatie

Het voornaamste criterium wat de wetgever hiervoor hanteert is “onaanvaardbaar risico voor de patient als de handeling door een ondeskundige wordt uitgevoerd”.

De wetgever heeft niet alle mogelijke risicovolle handelingen aangemerkt als voorbehouden.

Als een handeling niet als voorbehouden wordt omschreven wil dit niet zeggen dat de handeling zonder risico is en geen zorgvuldige en deskundige uitvoering behoeft; beroepsbeoefenaren moeten steeds de nodige zorgvuldigheidseisen in acht nemen.

Het Vumc heeft in 2001 naar aanleiding van de hierboven genoemde lijst per VW/WE gespecificeerd welke handelingen in dat kader voorbehouden zijn.

4)       

5)      Overzicht van alle op de ICV voorkomende risicovolle handelingen

6)      Overzicht van alle gebruikte patientgebonden apparatuur

7)      Knelpunten:

a.       Voorwaarden die gesteld worden aan de opdrachtgever en opdrachtnemer

b.      Scholing

c.       Toetsing

d.      Aanwezigheeidd van protocol of richtlijn

e.       Samenvatting knelpunten

a)      Voorwaarden die gesteld worden aan de opdrachtgever en opdrachtnemer

De opdrachtgever is de arts, deze is zelfstandig bevoegd

De opdrachtnemer is de verpleegkundige, deze is niet zelfstandig bevoegd.

Er worden in de wet bevoegdheidsregeling drie voorwaarden gesteld waaraan de opdrachtgever dient te voldoen; dit zijn:

o         Deskundig en bekwaam om te indiceren: de opdracht geven

o         De bekwaamheid van de opdrachtnemer vaststellen

o         Voor zover redelijkerwijs noodzakelijk aanwijzingen geven, toezicht verzekeren en de mogelijkheid tot tussenkomst verzekeren.

Er worden in de wet bevoegdheidsregeling drie voorwaarden gesteld waaraan de opdrachtnemer dient te voldoen; dit zijn:

o         In opdracht handelen

o         Beschikken over de bekwaamheid om de handeling uit te voeren

o         Handelingen overeenkomstig de gegeven aanwijzingen uitvoeren.

Ten aanzien van de voorwaarden waaraan de opdrachtgever dient te voldoen zal het MT van de ICV een uitspraak moeten doen.

Ze lijken redelijkerwijs aanwezig mede dankzij de fysieke aanwezigheid door alle diensten heen en het werken met richtlijnen en proctocollen binnen de ICV.

Ten aanzien van de voorwaarden waaraan de opdrachtnemer dient te voldoen zijn de volgende opmerkingen op zijn plaats:

De verpleegkundige werkt op de ICV altijd in opdracht van de arts.

De verpleegkundige beschikt over de bekwaamheid om deze handeling uit te voeren, er is echter geen registratie voorhanden waarmee dit kan worden aangetoond.

Door de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen worden de handelingen op de ICV overeenkomstig de gegeven aanwijzingen uitgevoerd.

b)      Scholing

Kennis en vaardigheid ten aanzien van de handelingen dient te worden verkregen en te worden onderhouden.

Om dit inzichtelijk te maken is er in de overzichten aangegeven in welke opleiding de verpleegkundige deze kennis en vaardigheden – in principe – zowel theoretisch als praktisch heeft aangeleerd. Bij een groot aantal risicovolle handelingen zullen meer ervaren verpleegkundigen deze niet in een binnenschoolse omgeving hebben aangeleerd doch in een bij- en nascholingssetting (bv “on the job”)

Bij het theoretisch op peil houden van kennis heeft iedere verpleegkundige een eigen verantwoordelijkheid.

Voor het op peil houden van praktische vaardigheid wordt een “houdbaarheidsperiode” van 6 weken aangegeven.[ Brink G.T.W.J.. van den (2001)] Hierbij zal een meer ingewikkelde vaardigheid een korte en een meer eenvoudige vaardigheid een langere houdbaarheid hebben, hierbij speelt vooral het aaantal handelingen binnen de vaardigheid een rol

Dit heeft consequenties voor de te organiseren scholing danwel toekennig van bekwaamheid binnen de afdeling ICV

c)      Toetsing

De wet BIG stelt geen eisen aan de manier waarop de bekwaamheid om een voorbehouden handeling uit te voeren, is verkregen.

Het ligt hier voor de hand dat de gevolgde opleiding (in het overzicht) garant staat voor de toetsing van de theoretische component (zie hierboven bij Scholing).

De praktische vaardigheid wordt in principe getoetst onder verantwoordelijkheid van de leiding van de ICV.

Het kan dus voorkomen dat er bij nieuwe verpleegkundigen of bij een ‘verlopen houdbaarheid’ opnieuw getoetst moet worden.

Binnen de ICV is ruime ervaring met het op peil brengen van voorbehouden handelingen. In de jaren 2002 tot 2006 hebben alle verpleegkundigen zich bekwaam gemaakt op het gebied van detubatie en SG verwijderen dmv een ‘train de trainer’systeem.

Hierbij is een select aantal verpleegkundigen theoretisch en praktisch geschoold door een arts en is de vaardigheid dmv een scorelijst – aan het bed – getoetst.

Door de kleine groep dit proces te laten herhalen bij collega’s is de handeling geleidelijk algemeen goed geworden en ingeburgerd als voorbehouden handeling waarvoor eenieder bekwaam wordt geacht en wat ondersteund wordt door een certificaat en registratie in het personeelsdossier.

d)      Aanwezigheid van protocol of richtlijn

De commissie voorbehouden handelingen adviseert om voor alle voorbehouden en risicovolle handelingenhandelingen te zorgen voor een protocol of richtlijn. Dit geeft de verpleegkundige handvatten in de uitvoering en kan als hulpmiddel gebruikt worden bij scholing en toetsing.

De richtlijn dient wel te voldoen aan de voorwaarden die binnen het VUmc worden gesteld.

Een aantal risicovolle handelingen worden niet ondersteund door een protocol of richtlijn.

e)      Samenvatting tav de knelpunten

Voorwaarden waaraan de opdrachtgever dient te voldoen dienen in het MT te worden besproken.

Ten aanzien van de voorwaarden waaraan de opdrachtnemer dient te voldoen dient registratie plaats te vinden van wie wel en wie niet bekwaam is voor een bepaalde voorbehouden handeling.

Een aantal risicovolle handelingen worden niet ondersteund door een protocol of richtlijn

Er zijn een aantal handelingen – met name risicovolle handelingen – die in de dagelijks praktijk verricht worden waarbij scholing lang geleden is en waarvan de ‘houdbaarheid’ ter discussie staan. Het is wenselijk om criteria op te stellen die de relatie tussen de frequentie van handelingen en de houdbaarheid in kaart kunnen brengen.

7.      Advies

Naar aanleiding van de hierboven omschreven omstandigheden en knelpunten kom ik tot de volgende aanbevelingen:

1.                  Hanteer voorbehouden handelingen en risicovolle handelingen op dezelfde manier waar het gaat om scholing en toetsing.

2.                  Ontwerp een registratie systeem voor alle handelingen per werknemer

3.                  Ken -  in overleg met het medisch hoofd - bekwaamheid toe aan alle verpleegkundigen voor alle handelingen waar in kolom 2 aangegeven wordt dat het nu reeds dagelijkse praktijk is en waarbij een richtlijn voorhanden is.

4.                  Ontwikkel voor die handelingen een richtlijn voor zover die ontbreekt.

5.                  Besluit voor die handelingen waarbij de houdbaarheid in het geding is deze handeling niet toe te staan voor alle IC verpleegkundigen

óf

Ontwikkel voor die handelingen een passende training on the job die herhaald kan worden. Hierbij moet een termijn gesteld worden die aannemelijk maakt dat de kennis en vaardigheid op peil blijft.

6.                  Bij training on the job kan gekozen worden voor korte instructies of scholingen binnen werktijd of voor het ‘train de trainer’systeem

Bronnen / Literatuur:

Boomen van den & Vlaskamp(1996); “Onder voorbehoud”: uitgave van het ministerie van VWS

Brink G.T.W.J.. van den (2001), Bekwaamheid, slechts beperkt houdbaar.Onderzoeksrapport.

Bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen voor verpleegkundigen in het VUmc, 2001

Webwijzer intranet VUmc