• Pre-oxgeneer (de-nitrogeniseer) de patiënt met 100% O₂ gedurende 3 minuten via goed aansluitend masker of bij coöperatieve patiënt met fasttrack pre-oxygenatie (4 maximale ademteugen). Doel is om het N2 uit de alveoli uit te wassen, zorg dus dat de patiënt tot intubatie 100% O₂ inademt.
• Als de voorbereidingen optimaal zijn: inductie/intubatie (zie paragraaf intubatie technieken)..

Inschatten van Intubatieproblemen

• Eerdere intubatie(problemen) via anamnese/status, allergieen voor medicatie/infusievloeistoffen, (cardiovascularie conditie)?
• Anatomische afwijkingen die intubatie kunnen bemoeilijken: halskraag, haloframe, rheumatoïde arthritis, aangezichtsfracturen, oedeem zwelling hals/aangezicht, losse gebitselementen, bloedingen in neus/keelholte, retrognatie, overbeet.
• Beoordeel mondopening/interdentale afstand: minder dan 3 cm: inbrengen van laryngoscoop is niet mogelijk.
• Indien mogelijk laat patiënt in zittende positie, de mond zo ver mogelijk opendoen. Beoordeel Malampatti/Samsoon score: MP I-IV. (evt bij niet cooperatieve patiënt in zelf voorzichtig kijken met tongspatel of laryngoscoop. MP>2: vergrote kans op moeilijke intubatie.

• Beoordeel thyreomentale afstand (normaal > 7 cm)
• Beoordeel nekflexie/extensie (normaal > 35 graden)

Bij twijfel intubatiemogelijkheden:

Indien uitstel mogelijk: overleg met supervisor over alternatieve mogelijkheden

Indien uitstel niet verantwoord: zoek hulp (Supervisor, collegae, anesthesie, KNO), zorg dat   alternatieve technieken voorhanden zijn.

Medicatie

Op de IC zijn een aantal middelen die nodig zijn voor een succesvolle intubatie veelal al in gebruik bij de patiënt die respiratoir insufficiënt is of dreigt te worden.

Adequate anesthesie voor intubatie berust op een aantal pijlers: hypnose, spierrelaxatie en analgesie. Veel hiervoor toegepaste middelen zullen hieronder kort besproken worden.

Hypnose

Hypnotica moeten worden toegepast bij iedere patiënt met een GCS >8 voordat spierrelaxatie wordt gegeven.

Etomidaat

• (ampul 2mg/ml 10ml): voor snel (maar ook kortdurend) effect
• Indicatie: inductie hypnose ivm intubatie.
• Werking:
  • veroorzaakt CNS depressie door stimulering van het GABA systeem.
  • Bij hypoalbuminemie: verhoogde fractie farmacologisch actief etomidaat.
  • Korte werkingsduur m.n. t.g.v. redistributie.
  • Metabolisme door hydrolyse in lever en plasma.
• Voordelen:
  • snel werkzaam (binnen 1 minuut),
  • minder cardiodepressief (behalve bij ernstig hypovolemische patiënten )
• Nadeel:
  • kort werkzaam
  • niet geschikt voor continue toediening
  • veroorzaakt bijnierschors depressie
• Dosering: 0,2-0,4 mg/kg (snel) (dit is gemiddeld 1 ampul a 20 mg)
• Cave: werkingsduur na eenmalige toediening: minuten. Zorg altijd voor aanvullende hypnotica (propofol, midazolam) en start dit binnen enkele minuten na toediening van de etomidaat. (dus al klaar laten maken voor je begint aan de intubatie).

Propofol

• Let op: 2 concentraties mogelijk: 20mg/ml (flacon 50ml), 10 mg/ml. (ampul 20 ml)
• Indicatie: inductie hypnose, sedatie
• Dosering: inductie 1-1.5 mg/kg, langzaam iv toedienen
• Bijwerkingen: negatief inotroop, vasodilatatoir, dosisgerelateerde hypotensie, negatief chronotroop, respiratoir depressief, pijnlijk bij injectie

Alternatieve hypnotica voor inductie op de IC:
ketamine, midazolam of hoge dosis fentanyl.

Analgesie

Fentanyl:

• Inductiedosering: 2-3 microgram/kg, eventueel hoge dosering tot 20 microgram/kg, dan geen hypnoticum meer nodig.
• Cave: verzwakt de stress respons,   bij ondervulde patiënt kan hierdoor een ernstige bloeddrukdaling optreden.
• Werking: na 2-3 minuten, duur na eenmalige toediening ongeveer 30minuten, afhankelijk van dosering.
• Klaring: m.n. via de lever.

Locaal anesthesie

Lidocaïne spray:

• Met name voor wakkere fiberoptische intubatie. Spray de keel en stembanden met lidocaïne spray. Laat dit 3-5 minuten inwerken voor maximaal effect. Hierna kan eventueel een tube of scoop langs de stembanden worden geschoven.
• Cave: verslikken.

Spierrelaxatie

Rocuronium (Esmeron):

• Niet depolariserend spierrelaxans
• Snel tot matig snel werkend (dosisafhankelijk), middellang werkend
• Dosis: (volwassenen): 0,5 – 1,2 mg/kg (actueel lichaamsgewicht), tijd tot maximaal blok 3.0 – 1.0 min.
• Minimale invloed op hartfrequentie
• Wordt geklaard door de lever
• Werkingsduur: sterke individuele verschillen, werkingsduur is dosisafhankelijk. Gemiddeld 30 tot 60 minuten.
• Relatieve ongevoeligheid m.n. bij upregulatie van skeletspier acetylcholinereceptoren zoals bij brandwonden, denervatie, spiertrauma, atrofie door niet gebruiken spieren, chronisch gebruik van anticonvulsiva of spierrelaxantia.. versterkte werking bij cachexie, neuromusculaire aandoeningen, carcinomatosis. Verlengde werkingsduur o.a. bij antibiotica, magnesium, lithium.
• Bij langdurig toedienen van rocuronium of het stoppen van sedatie na toediening van rocuronium: controleer niveau van relaxatie met behulp van TOF (train of four).

Alternatieve spierrelaxantia

Succinylcholine:

• Depolariserend spierrelaxans
• Cave: kaliumrelease, hyperkaliemie, verhoogde intraoculaire druk, bradycardie, maligne hypertensie.
• Snel en ultra kortwerkend (werking binnen 1 minuut, duur 4-6 minuten)
• Dosering: 0,6-1 mg/kg
• Cave: gift niet herhalen, kans op bradycardie en bijwerkingen.

Atracurium (Tracrium):

• Werking maximaal na 3-6 minuten, werkingsduur 30-60 min.
• Werkingsduur niet beinvloed door lever of nierfalen.
• Dosis: 0,3-0,6 mg/kg.
• Geen middel voor rapid sequence inductie of spoedintubatie.

Opvangen cardiovasculaire verschijnselen t.g.v. inductie/intubatie

• Hypotensie/tachycardie: veel IC patiënten   zijn hypovolemisch, bij dreigende respiratoire insufficientie is meestal ook sprake van sympathicus stimulatie bij de patiënt. Inductiemiddelen dempen deze adrenerge respons en zijn vaak in meer of mindere mate cardiodepressief.
• Om tensiedalingen op te vangen/ te voorkomen zijn vasopressoren (noradrenaline, fenylephrine, efedrine) eerste keus middelen, soms is vulling (gelofusine) hierbij niet te vermijden. Ook kan het helpen om de patiënt (na intubatie) in trendelenburg positie te leggen (Fenylephrine: ampul 1 mg, verdunnen met 9 ml NaCl tot concentratie 0.1mg/ml, per 0.1 mg bolus geven. Efedrine: ampul 50 mg/ml, verdunnen met 9 ml NaCl tot 5mg/ml. Ook hiervan a 5 mg=1ml bolus titreren op effect)
• Ook hypertensie kan optreden bij intubatie. M.n. indien er onvoldoende hypnose of analgesie is gegeven in combinatie met spierrelaxatie en de stressprikkel van manipulatie aan de stembanden. Hypertensie moet dan ook altijd behandeld worden. Denk aan tijdige en adequate voortzetting van de hypnose (m.n. na inductie met etomidaat) met propofol of midazolam.
• Vagale prikkelingsverschijnselen. Manipuleren van de stembanden (of   per ongeluk drukken op de oogbol) kan een vagale reactie veroorzaken met extreme bradycardie. Over het algemeen is een dergelijke reactie self limiting, ook is deze op te vangen met behulp van atropine (0,5-3 mg iv)

Intubatietechnieken

Reguliere, electieve, intubatie:

• Tref voorbereidingen voor de voorgenomen intubatie.
• Pre-oxygeneer en geef de inductiemiddelen.
• Gebruik een lage dosis spierrelaxans, beadem de patiënt op de kap totdat de spierrelaxatie volledig is (rocuronium ongeveer 3 minuten).
• Breng de laryngoscoop in, zorg dat de tong achter het laryngoscoopblad ligt zodat deze het beeld niet belemmert en breng de stembanden á vue.
• Houdt zicht op de stemband bij het inbrengen van de tube, blaas de cuff op en controleer de positie van de tube.
• Ausculteer altijd over beide longen (lateraal in de oksel).
• Zorg voor voortzetting van de hypnose zolang als de spierrelaxatie niet is uitgewerkt.

Reguliere niet nuchtere/spoed intubatie:

·         intubatie met behulp van snel werkende middelen en stilet, met cricoiddruk met BURP (Backward Upward Rightward Pressure).

·         Omdat er een reden is om de patiënt zo snel mogelijk een gezekerde luchtweg te bezorgen wordt gebruik gemaakt van snel werkende middelen.
Om aspiratie t.g.v. braken te voorkomen moet masker ballonventilatie indien mogelijk voorkomen worden.

·         Beleid:

o        tref de voorbereidingen (en breng een stilet in in de tube zodat deze gemakkelijker te sturen is)

o        pre-oxygeneren (zonder gebruik te maken van ballonventilatie)

o        geef de inductiemiddelen (kies hierbij voor de snelwerkende middelen (etomidaat, propofol / hoge dosis rocuronium/ etomidaat al dan niet in combinatie met fentanyl)

o        Zodra voldoende relaxatie bereikt is (na +- 1 minuut bij toediening 1mg/kg rocuronium) worden de stembanden á vue gebracht m.b.v. de laryngoscoop en wordt de tube (met stilet) tot bij de stembanden gebracht.

o        Een helper fixeert de stilet en zal deze op verzoek terugtrekken terwijl de intubator de tubecuff tot voorbij de stembanden positioneert.

o        Na opblazen van de cuff, controle van de positie van de tube en fixatie van de tube kan de patiënt beademd worden.

o        Eventueel wordt voor de ventilatie eerst een bronchiaal toilet verricht met afname van een sputumkweek bij aanwijzingen voor aspiratie voor of tijdens intubatie indien de saturatie van de patiënt dit toelaat.

Reguliere/spoed intubatie met onvolledig zicht:

• gebruik van de gumelastic bougie (bruine voerder) om de stembanden te passeren.
  De voorbereiding/uivoering verloopt in grote lijnen als bij de bovenbeschreven procedures, deze methode is ook de eerste escape mogelijkheid indien directe intubatie niet lukt.
  Indien de stembanden niet (volledig) á vue te krijgen zijn lukt het vaak om een flexibele stilet (al dan niet met oxygenatielumen) tot voorbij de stembanden te positioneren.
• Over deze stilet kan een tube worden afgeschoven (seldinger techniek) totdat de cuff zich subglottisch bevindt. Hierna kan de stilet verwijderd worden.
• Indien ook met deze techniek door een ervaren intubator geen succes bereikt wordt moet men alternatieve technieken overwegen.
• Om oxygenatie te waarborgen moet gekeken worden of de patiënt met behulp van masker/ballon ventilatie met zo laag mogelijke drukken.(bij niet lege maag of aanwijzingen voor verminderde maagontlediging, in combinatie met cricoiddruk) geoxygeneerd kan worden in afwachting van een gezekerde ademweg.

Controle van de positie van de tube

• Auscultatie:maag centraal, axillair ,longen perifeer beiderzijds (in de oksel) en luisteren over de maag
• Kijk naar condensvorming aan de binnenzijde van de tube tijdens expiratie. Auscultatie en condensvorming geven niet 100 % garantie dat de tube zich voorbij de stembanden in de trachea bevindt, indien te stembanden gedurende de intubatie niet de hele tijd á vue zijn geweest: “heb je gezien dat de tube voorbij de stembanden ligt ?”, moet een aanvullende controle verricht worden
• Direct zicht op passeren tube stembanden
• Eventueel kan ook de Tubespuit (Ambu TubeCheck) gebruikt worden. Spuit op de tube zetten en zuiger terugtrekken, zonder weerstand mogelijk: tracheaal, met weerstand: oesophageale positie tube
• Capnografie
• X-thorax: m.n. ter controle diepte van de tube en diagnostiek longen/thorax.

Na de intubatie

1. zorg voor slaapmedicatie tenminste voor de duur van de spierrelaxatie.
2. sputumkweek?
3. recruteren van de long?

Als intubatie niet lukt

Probeer problemen tijdens een intubatie voor te zijn of hierop te anticiperen:

Verwacht ik dat deze patiënt op de kap te beademen zal zijn?

Kan er via alternatieve methoden een toegang tot de luchtweg te verkregen worden zodat de patiënt geventileerd kan worden?

Alternatieve technieken; Reguliere intubatie lukt niet

• Masker Ballon beademing
• Combitube
• Larynxmasker
• Wakkere fiberoptische intubatie
• Chirurgische luchtweg.

Masker Ballon beademing:

• Indien het na twee pogingen zonder/met gum elastic bougie niet lukt om de patiënt te intuberen moet geprobeerd worden of de patiënt wel geventileerd en geoxygeneerd kan worden m.b.v. masker/ballon beademing.
• Om aspiratie te voorkomen is het belangrijk cricoïddruk te continueren en zo nodig een Guedell in te brengen.
• Braken en aspireren treedt met name op bij patiënten die onvoldoende anesthesie krijgen (indien je de patiënt niet wakker wil/kan laten worden, zorg dan dat hij voldoende gesedeerd blijft).
• Pas zo nodig masker/ballon beademing met behulp van een helper toe (één persoon positioneert het masker, de ander knijpt in de ballon).
• Probeer ten allen tijden hoge beademingsdrukken te vermijden, hierdoor insuffleer je de maag, dit vergroot de kans op aspiratie en een volle maag maakt het beademen alleen maar moeilijker.
• Indien goed op de kap te beademen en niet acuut respiratoir insufficient: laat de patiënt wakker worden na het uitwerken van de spierrelaxantia en overweeg de wakkere flexibele intubatie optie. Indien spontaan ademen geen optie is: CPAP masker,   Combitube, Larynxmasker, flexibele intubatie of chirurgische luchtweg.
• Indien masker-ballon beademing niet mogelijk is: aarzel niet, verlies niet meer tijd, direct alternatieve methode proberen.

Combitube:

• Indicatie: als endotracheale intubatie niet lukt, NOODOPLOSSING, snel inzetbaar.
• De combitube is een tube met 2 cuffs en 2 lumina (zie foto)

• Kan met behulp van een laryngoscoop of blind via de mond worden ingebracht. De tip van de tube komt ofwel in de trachea ofwel in de oesophagus te liggen. Door beide cuffs te insuffleren wordt afhankelijk van de positie sealing van de oesophagus of trachea verkregen met de distale cuff, de grote cuff zorgt voor sealing van de hypopharynx. De patiënt kan op deze manier worden geventileerd en de luchtweg is gezekerd.
• Bij oesophageale positionering van de tip kan de luchtweg ter hoogte van de epiglottis door de grote ballon afgesloten worden als de tube te diep zit, tube enkele cm terugtrekken (maatstreepje bij de tandenrij) en opnieuw proberen.

Larynxmasker:

• Indicatie: als endotracheale tube niet lukt, NOODOPLOSSING.
• Maakt ventilatie mogelijk, echter geen gezekerde ademweg (oesophagus niet voldoende afgesloten)
• Vermijd hoge piek en PEEP drukken (houdt maximale druk < 20 cm H₂O), anders meer kans op insufflatie maag, bemoeilijkte ademhaling en aspireren.
• Benodigdheden: larynxmasker maat 4 (vrouw), of maat 5 (man), cuffspuit 20ml
• Maak larynxmasker nat met water, zuig cuff leeg. Open de mond v.d. patiënt enkele centimeters, en trek de onderkaak wat naar beneden. Schuif het larynxmasker (met de opening naar beneden) via het verhemelte naar binnen totdat het volledig in de mond zit en er weerstand optreed. Blaas de cuff op, het masker zit nu enigszins gefixeerd in de mond. Ventileer voorzichtig met de ballon. VERMIJDT HOGE DRUKKEN.
• Door het larynxmasker kan eventueel een tube 6.5 blind opgeschoven worden tot voorbij de stembanden of er kan met een flexibele scoop gekeken worden.
• Een larynxmasker is bedoeld om tijdelijk ventilatie mogelijk te maken en tijd te winnen voor een definitieve oplossing of het uitwerken van de inductiemedicijnen.
• Bij gevaar voor aspiratie: handhaaf de cricoïddruk tijdens ventilatie met het larynxmasker.

Chirurgische luchtweg:

• Indien bovenstaande opties niet mogelijk zijn of falen
• Spoed coniotomie m.b.v. coniotomieset.
• Ter plaatse van het membrana cricothyroïdea: incisie maken in de huid, puncteren van het membraan, aspireren van lucht en canule inbrengen.
• Kan gebruikt worden om patiënt te oxygeneren, is geen definitieve veilige luchtweg, m.n. geen bescherming tegen aspiratie en onvoldoende CO₂ eliminatie.

Alternatieve Intubatietechnieken

Flexibele wakkere intubatie:

• Indicatie: Verwachte lastige intubatie bij niet acuut respiratoir bedreigde patiënt

• Mobiliseer hulp, kost tijd voordat iedereen aanwezig is: Anesthesie, zorg voor intubatie bronchoscoop, lidocaïnespray, eventueel KNO
• Zuig de maag leeg.
• Leg tube, waterset + masker, cuffspuit, tubefixatie, uitzuigcatheters klaar.
• Controleer beademingstoestel.
• Instrueer de patiënt: er wordt via de neus in de keel gekeken naar de stembanden, neus, keel en stembanden worden verdoofd. Via de scoop wordt tube ingebracht, hierna gaat patiënt pas “slapen”.
• Laat hypnotica (propofol of midazolam), analgetica en vasoactieve middelen klaarmaken, zorg voor goedlopend (vul)-infuus.
• Pre-oxygeneer de patiënt met 100% O₂.
• Dien hypnotica en analgetica pas toe nadat de tube voorbij de stembanden is geschoven of in overleg met de kno-arts/scopist tijdens de scopie.

Literatuur

Textbook of Critical Care, Fink et al 5th Edition

Anesthesia, Miller et al, 5th Edition

ASA guidelines Difficult Airway: Anesthesiology, V 98, No 5, May 2003

online information: www.combitube.org, www.lmana.com

J. J. Henderson et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia, 2004;59:675–694

I. Landsman, Cricoid pressure: indications and complications, Pediatric Anesthesia 2004 14: 43–47

Reynolds S.F., Heffner J. Airway management of the Critically Ill Patiënt: Rapid-Sequence Intubation. Chest 2005;127;1397-1412

Kovacs G. et al, Acute Airway management in the emergency department by non-anesthesiologists. Canadian Journal of Anesthesia 2004;51(2);174-180

Heidegger T. et al. Vergleich von Algorithmen für das Management des schwierigen Atemweges. Anaesthesist 2003;52:381-392

Intubatie Algoritme IC Volwassenen VUMC

Voorbereiden

A.         Instrumenten: masker/ballon, laryngoscoop (blad 3), kussen/handdoek onder hoofd, zuigsysteem+zuiger, bruine voerder, cuffspuit, pleister

B.         Materialen: tube (man 8.0, vrouw 7.0, eventueel 1 maat kleiner).

In met NaCl 0.9% bevochtigde tube metalen stilet, vorm de tube als een “hockeystick”. Direct beschikbaar: noradrenaline perfusor, propofol of midazolamperfusor gelofusine

C.         intubatiemedicatie : ( in deze volgorde)

1.       fentanyl: 50 microgram/ml: 1,5 – 2 microgram/kg: 150 – 200 microgram (3-4ml)

2.       etomidaat 1 ampul (20 mg), zorg voor 1 ampul reserve

3.       rocuronium (esmeron): 10mg/ml: 1 mg/kg ~ 5 – 10 ml

Uitvoering

1. pre oxygeneer/denitrogeneer met masker (en ballon) 100% zuurstof, sluit noradrenaline en colloiden aan
2. dien intubatiemedicatie 1,2 en 3 toe. eventueel bij instabiele patiënt minder etomidaat toedienen.
3. laat assistent cricoïddruk (met BURP) geven.
4. na 1 minuut (spierrelaxatie is opgetreden): directe laryngoscopie en intubatie.
   1. Stembanden á vue: positioneer tube met cuff voorbij de stembanden (laat stilet verwijderen zodra je de stembanden passeert)
   2. Stembanden niet á vue: probeer blind met bruine voerder net achter de epiglottis langs te manouveren (in de tracha vaak ribbelig aspect). schuif over bruine voerder tube in de trachea en controleer positie met Ambu TubeCheck.
   3. Niet meer dan 2 intubatiepogingen, hierna alternatief.
   4. Indien intubatie niet succesvol laat hulp inroepen (collega, anesthesie) en ga zelf door
5. Reguliere intubatie lukt niet:

Zorg voor voortzetting hypnose, esmeron werkt 30 tot 60 minuten
Let op de tijd! De saturatie daalt al na enkele minuten bij goed gepreoxygeneerde/gedenitrogeneerde   IC patiënten .
Als een intubatiemethode niet lukt: niet doormodderen maar ga volgende stap in het algoritme. Laat combitube, larynxmasker en coniotomieset halen.

1. Op kap te houden:

                                                              i.       Ventileer met masker/ballon met handhaving cricoïddruk en mobiliseer hulp voor inbrengen gezekerde luchtweg

2. Niet op de kap te houden:

                                                              i.       breng combitube in. Check beide lumina op positie in trachea/oesophagus

                                                            ii.       Indien combitube niet lukt: larynxmasker. Hierbij cricoiddruk laten continueren

                                                          iii.       Indien hiermee niet te ventileren: coniotomie.

ASA Moeilijke Luchtweg algoritme: (ontwikkeld voor anesthesie op de OK).